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1、 ? ? 首都医科大学附属北京天坛医院?高培毅?背景介绍背景介绍? ?! 英国科学家Abtrup等人1981年首次提出缺血半暗带的概念，其后进一步将其定义为：梗死核心周围的脑缺血组织，其电活动停止、功能丧失，但膜结构保持完整。?! 缺血半暗带高度动态变化，在一定时间内恢复血流灌注，则神经细胞可以存活并恢复功能；否则将进展为不可逆的脑损害。?Stroke, 1981, 12(6):723-725 背景介绍背景介绍?! Schlaug等人1999年提出mismatch model；?! 该模型将MRI的DWI与MRI的perfusion图像匹配，认为DWI异常区域为梗死区，perfusion大于D
2、WI的区域为缺血半暗带；?! 此后又将此方法延伸至CT图像上，即CT灌注图像的CBV与CBF的匹配，或者CTA原始图像与CBF的匹配等等?Neurology 1999;53:15281537?背景介绍背景介绍? ?MR imaging PWIDWI =mismatch CT imaging CTPCTA-SI =mismatch PWI DWI CTP CTA-SI = 半暗带?背景介绍背景介绍?! 循证医学证明，在急性缺血性卒中超早期进行rtPA溶栓治疗是安全、有效的。?! 各国的指南均A级推荐在超早期（3小时）首选静脉rtPA溶栓治疗。?! 基于不匹配模型的影像检查（CT/MR）早期应用可
3、扩大溶栓治疗时间窗，使更多患者受益。?背景介绍背景介绍? ?! Decision Making NECT CTA CTA-SI 5% change in decision to treat with IA lysis 3% yes no 2% no yes 19% change in decision to treat with IA lysis 7% yes no 12% no yes From STOPStroke 举例举例：超急性脑梗死溶栓治疗超急性脑梗死溶栓治疗?背景介绍背景介绍?NECT T2* 出血和肿瘤?CTA MRA 血管闭塞?CTA-SI DWI 梗死灶?PCT PWI 半暗
4、带?CT/PS T2 BBB 背景介绍背景介绍? ?! CTA-SI vs. DWI CTA-SI lesion size did not differ from DWI lesion size (p=0.601, Wilcoxon) CTA-SI lesion volumes did not differ from from DWI lesion volumes (p=0.2719, Wilcoxon) CTA-SI lesion volumes significantly correlated with DWI lesion volumes (p 7 ! 良性型（不必溶栓）? 无大血管闭塞
5、? ASPECT 7 北京天坛医院评估标准?背景介绍背景介绍? ?! 正常脑组织为10分，每增加一个异常区域则减一分。?基于基于CTCT的溶栓治疗的溶栓治疗? ?! 后循环病灶的识别能力？?! CTP范围有限?! X线计量问题?基于基于CTCT的溶栓治疗的溶栓治疗? ?! CT模式存在X线剂量问题，但美国AHA（2003，2009）两次指南中推荐的急性脑卒中影像检查方法均包括CTP。?Stroke 2009;40:3646-78 34:1084-104 基于基于CTCT的溶栓治疗的溶栓治疗? ?! 美国FDA在2009年10月8日也发布了一个文件提到：权衡利弊，尽管CT存在X线剂量问题，但采用
6、适合扫描参数的CT模式仍是可选择的方法。?AJNR 2010;31:2-3 基于基于CTCT的溶栓治疗的溶栓治疗? ?! 推荐的CT灌注检查的扫描参数为80kV，200mAs；这样CTP的X剂量与头部平扫CT相近，大约2-3mSv。全部CT检查（一站式检查）包括头部平扫CT+ CTP+头部CTA大约是头部平扫CT剂量的3倍。?十一五期间十一五期间CTCT和和MRMR对照研究对照研究? ?! 共收集有效病例318例。其中MR组183例，CT组135例。?! 以治疗90天的良好预后为结局指标（mRS评分为0-1分），MR组183例中良好预后结局为101例，占55.19%，CT组134例中良好预后结
7、局44例，占30.34%。两组差异有统计学意义（!2=15.5770，p0.0001）。?十一五期间十一五期间CTCT和和MRMR对照研究对照研究? ?! 通过对溶栓患者主要终点指标的对比分析，结果为：采用传统MR模式指导溶栓治疗组，患者90天良好预后结局优于传统CT模式组，两组差异有显著统计学意义。对两组良好预后结局进行非劣效检验，无统计学意义，故不可认为CT模式指导溶栓治疗90天良好预后结局非劣效于（不差于）MR组。?CT vs. MR ?CT vs. MR ? ?! 2010年美国神经病学学会治疗与技术评定小组发布DWI）和PWI在缺血性卒中的诊断价值-循证指南指出：急性缺血性脑卒中发病
8、后12小时内，首选DWI。DWI对急性缺血性脑卒中的敏感性、特异性、准确性分别为78%、96%、86%，而CT分别为16%、97%、55%（I级证据，A级推荐）。?Neurology 2010? 75: 177-185 CT 34:2729-2735 存在问题存在问题? ?! Sobesky等人在PET与MRI的对照研究结果显示，缺血半暗带位于错配区内，但明显小于错配区，约占错配区的1%-75%，也就是说PWI-DWI错配明显高估了实际的缺血半暗带。?Stroke 2005; 36:980-985 存在问题存在问题?! 2007年美国AHA卒中指南第1666页写到：基线弥散异常具有可逆性，灌注
9、-弥散错配过度估计了缺血半暗带。?! 2008年欧洲卒中组织指南中明确指出：DWI具有可逆性；具有何种PWI参数异常形式的患者能从溶栓治疗中受益，尚缺乏证据；PWI量化存在问题，与临床急影像预后相关性较差。?存在问题存在问题? ?! 2009年美国急性缺血性脑卒中影像指南指出，DWI高信号不仅表征不可逆性梗死，也具有其它含义，尚需进一步研究。PWI-DWI错配区尽管是预测潜在梗死增长较好的指标，但是远大于实际的梗死增长区。?Stroke 2009; 40: 3646-3678 现行影像结果造成的临床问题现行影像结果造成的临床问题? ?! MR对梗死核心的高估意味着过度医疗；而CT的低估则使得本
10、来有机会接受溶栓治疗的患者失去了最佳治疗。?! CT/MR对缺血半暗带的高估也将直接导致有一些患者过度治疗；个别病人还可能由于评估不准确性而导致应该溶栓治疗而没有治疗。?小结小结? ?! 2003年提出了新的mismatch模型，2005年PET研究已经发现传统影像不匹配模型存在明显的高估问题，2007年美国AHA卒中指南、2008年欧洲卒中组织指南和2009年美国急性缺血性脑卒中影像指南均提到基线弥散异常具有可逆性，灌注-弥散错配过度估计了缺血半暗带。?Why . ?Why . ?! 为什么各国指南仍推荐CT/MR采用传统不匹配模型指导临床溶栓治疗？?! 究其原因，就是CT/MR在急性缺血性
11、卒中的应用上没有技术层面的突破。?临床问题驱动临床问题驱动? ?! 急性缺血性卒中超早期CT/MR对梗死核心和缺血半暗带影像识别的关键技术亟待改进；?! CT模式指导溶栓治疗的效能有待重新评估。 ?我们的我们的CTCT解决方案解决方案 1 1? ?CT传统方法 CT新方法 MR复查验证?未溶栓病例?我们的我们的CTCT解决方案解决方案 1 1? ?CT新方法 CT复查验证?溶栓病例?我们的我们的CTCT解决方案解决方案 1 1? ?CT传统方法 CT新方法 MR复查验证?溶栓病例?我们的我们的CTCT解决方案解决方案 2 2? ?我们的我们的CTCT解决方案解决方案 2 2? ?! 动脉期CT
12、P-SI与静脉期CTP-SI匹配模型? 动脉期CTP-SI异常区域代表缺血半暗带? 静脉期CTP-SI异常区域代表梗死区?我们的我们的CTCT解决方案解决方案 2 2? ?我们的我们的CTCT解决方案解决方案 2 2? ?我们的我们的CTCT解决方案解决方案 2 2? ?! 明显优于美国指南中推荐采用CTA原始图像判读梗死核心的方法。解决了CTA原始图像判读梗死核心准确性不稳定的问题；?! X线计量为传统CTP的1/20。?AJNR 2010, 31(1):34-39 我们的我们的MRMR解决方案解决方案? ?Acad Radiol 2010;17:1506-1517 我们的我们的MRMR解决
13、方案解决方案? ?我们的我们的MRMR解决方案解决方案? ?我们的我们的MRMR解决方案解决方案? ?我们的我们的MRMR解决方案解决方案? ?我们的我们的MRMR解决方案解决方案? ?! CORE：相关系数为0.808?! 半暗带：相关系数为0.985?基线基线B0/B1000 DWI 基线基线ADC ADC阈值阈值?梗死核心梗死核心?可挽救脑组织可挽救脑组织?MRMR新方法的优势新方法的优势? ?! 胡锦涛总书记在十七大报告中强调：建设覆盖城乡居民的医疗保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，努力使全体人民病有所医。?不使用MR对比剂 更安全 ?新MR识别方法 更有效 ?省去MR灌注成像 更方便 ?不使用MR对比剂 更价廉 ?CT vs. MR ?CT vs. MR ? ?! 影像关键技术改进后，通过90天结局进行CT模式和MR模式的对照研究意义重大！?管中窥豹，一家之言
