电子健康记录ehr

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1、电子健康记录电子健康记录 EHREHR本文由 ljxx11 贡献pdf 文档可能在 WAP 端浏览体验不佳。建议您优先选择 TXT，或下载源文件到本机查看。中国数字医学高层论坛，2007 年 11 月 11 日，厦门电子健康记录与标准化李包罗 中华医院信息管理专业委员会 2007-11-11二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准化1EHR/RHIN 开发与应用面临的挑战如何设计与实现以病人为中心的可共享、可交 换的电子健康纪录系统？ 如何保证在一个有限区域内实现的电子病历可 以将来在更大的范围内共享？ 如何保证面对今天有限需求而设计的软硬件平 台可以应对今后医疗信息共享与互操作的

2、需 求？ 如何改造和升级医院已有的电子病案系统使其 满足区域医疗信息共享的需要？二零零七年十一月十一日（十二日） 电子健康记录与标准化 2的构成图二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准化3卫生信息网络的应用层次架构模型二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准化4EHR 与 EMR 定义(IOM)电子病历（Electronic Health Record）是以电子化方 式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信 息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。 可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超 越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需 求。 电子病历

3、系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中 采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与 通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决 策等功能； 电子病历管理系统，是指对形成之后的电子病历进行的 相关的管理功能。二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准化5EMR 不是 EHREMR vs. EHR:Electronic Medical Record （电子医疗记录） 位于医疗机构的本地记录 患者所就诊的一个医疗机构的临床服务 记录 这些系统由软件商提供，由医院，卫生 保健机构，急救中心等安装 由医疗机构所有 可以通过一个入口看到一个患者记录中 一些结果信息但是不能交互式 不包括患

4、者其它就诊的医疗机构中的信 息 Electronic Health Record （电子健康记录） 来自患者就诊的不同医疗机构间信息 的子集 由患者和相关人员所有 集团，州，或今天出现的区域（如 RHIO）甚至未来全国性的 由区域卫生信息网络提供交互式患者 入口，也能够为患者添加信息链接。二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准化6EHR 的功能层次模型二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准化7EHR 的功能层次模型第一代系统用计算机系统代替手工，完成数据收集的任务。 第二代系统开始初步采用电子病历 ,我们称为 CPR 或 EMR 第三代系统融入了临床决策支持系统 ，实现

5、 CPOE 等模块 第四代系统的各个模块与整体应该到达一个比较成熟的水 平上 第五代是智能化的临床信息系统 我国现正处于从第一代过渡到第二代的阶段中二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准化8EHR 的功能层次模型EMR 的建设分为以下几个阶段（HIMSS Analytics 2006） ：阶段 7 阶段 6 阶段 5 阶段 4 阶段 3 阶段 2 阶段 1 医疗记录完全电子化，医疗机构实现 EMR 与 EHR 的结合 完全医疗记录管理系统 完全的 CDSS，完全的 PACS 0% 0% 1% 3% 18% 34.8% 18.9%全跟踪的药物治疗管理系统 CPOE, CDSS (临床

6、路径) 护理系统, eMAR, CDSS (禁忌 & 配伍 警报), PACS CDR, CMV, CDSS 接口引擎, 影像系统 辅助系统LIS、RIS、药品管理系统等二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准化9EHR 的功能层次模型二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准化10EHR 与 RHINEHR 是 RHIN 的核心与基础 RHIN 要解决的： 信息共享问题 Data Sharing 信息集成问题 Information Integration 系统互操作性问题 Interoperability 数据表达与传输的标准化问题 Standard and Normal

7、ization 安全隐私问题 (Security and Privacy)二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准化11EHR 开发策略-方法学集中的开发方式（ national approach）： 国家控制，出资，搞统一的系统 Great Britain, Denmark, Sweden, Hong Kong, Australia, Malaysia 分散的市场驱动方式（fragmented market-driven approach ） 靠市场驱动，走互联、互通道路 USA, South Africa, Brazil 集中分散方式 Canada 的 Infoway Bluep

8、rint 国家定统一的框架，支持鼓励符合框架的应用项目 无论采用何种开发策略，标准化都是不可跨越的基础，是 必要条件，但不是充分条件二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准化12EHR SC 的标准制定方法学用例驱动电子病历委员会针对重要临床需求开发 HER 用例 定义高层 EHR 系统模型框架 对仔细选定的临床应用构造 EHR-R 内容标准，以解决具有重大 影响的问题 逐步扩大内容的覆盖范围 最终对 EHRR“完全覆盖” 解决医疗卫生信息技术中最重要的问题 在任何需要的时候 和地方找到并获取不同系统不同机构产生的病人临床记录 创造病人价值 依靠并利用现有的工业标准 实际中，问题常常

9、是标准太多且针对性限定性不够 我们将 对特定的临床应用（用例）选择合适的标准并加以规范自顶向下和自底向上混合的战略互操作性为重点用标准协调的方法解决问题二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准化13专科诊所 临 床 检 验 结 果 转 诊 介 绍 摘 要文 档 注 册 模 模 型 型 信 通 档防疫、妇幼文病 案 首 页临 床 就 诊 摘 要出 院 小 结过 敏 纪 录用 药 纪 录 疗 费 用 细 目医 临 床 检 查 报 告 体 社区中心 检 记 录病 人 身 份 模 型急救中心内 容 信 息 模 型公 共 术 语 模 型疾病管理信息通信安全、病人隐私和知情、安全审计追踪日志 数

10、字签名、用户认证、信息获取授权区域医疗信息共享域治理规则和政策：公共术语、受控医学词表管理、使用、更新政策 共享域成员、用户管理、认证授权 安全规范和要求、审计日志管理 病人身份标识管理规则 社区点保健 医院二零零七年十一月十一日（十二日） 电子健康记录与标准化 14公共卫生最小数据集病人基本信息 ?病人就诊史 ?病历首页与出院摘要 ?诊断/问题列表 ?过敏史 ?最近和以前曾用药 ?实验室结果报告 ?就诊费用信息 ?病人手术史二零零七年十一月十一日（十二日） 电子健康记录与标准化 15EHRSC 优先考虑的项目内容： ?实验室结果报告 ?病历首页与出院摘要 ?病人转诊 ? 强调： ?规范是一步

11、一步以需求（用例）驱动开发的 ?许多基础构件（Block）是可重用的 ?保持与国际标准的一致性二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准化16标准的分类/分层数据元素、分类、术语与表达类 结构化数据表达与传输 数据流协调一致与互操作性二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准化17区分标准（Standard）与开发框架 （Framework）相关标准是丰富的 标准与标准的系统不是一件事 的开发框架是介乎于标准与应用系统（解决方 案）之间的规范 标准是开发框架的基础 框架可能包括：信息模型、概念模型、功能模型、 体系架构 框架还可能提供一套可重用的组件二零零七年十一月十一日（十二

12、日）电子健康记录与标准化18数据元素、分类、术语与表达类ICD CM3 SNOMED CT LOINC BDSS二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准化19结构化数据表达HL7 DICOM3 XML ebXML CDA二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准化20结构化数据表达与传输HL7 版本 3 消息交换标准HL7 V2 消息基本上是由消息段拼凑的方法构造而成。没有 一个方法可以保证消息段的语意一致性。 HL7 V3 致力于创建一套基于模型的开发方法，在所有的应 用领域开发与参考模型语意一致的消息。 因此，面向目标的设计和建模方法是该方法的主要焦点。 ?参考信息模型（

13、RIM） ?共用消息元件类型（CEMT） ?层次结构消息描述（HMD） HL7 V3 消息交换标准可能会首先在 HL7 V2 支持薄弱或近来才出现消息交 换需求的领域得到应用。在 HL7 V2 使用广泛的领域（在单个医疗机构内 从 ADT 到医嘱和结果管理的很多领域，HL7 V2 经过长期的调试适应已能 很好地满足实际需求） ，这种升级只会按照经济和业务需要慢慢进行。 当然，新的 HCIT 应用也可能会加速 HL7 V3 的应用二零零七年十一月十一日（十二日） 电子健康记录与标准化 21HL7 V3 临床文本体系版本 2 (CDA R2)HL7 临床文本架构(CDA)标准是由 HL7 开发的

14、V3 标准的其中之一，用以撰写 临床文本。 整个 CDA R2 的临床文本模型完全从 RIM导出。基于 RIM 的 CDA 文本体模型支 持结构化的临床信息文本内容表达。 CDA R2 用同一模型提供撰写不同结构程度的临床文本的能力，从而使不同结 构程度的文本可以方便地用同样的方式管理。 文本结构程度的范围包括从完全不由 CDA 控制的无结构不透明的数据块到用 CDA 模型定义的高度结构化、编码表达的临床信息。 ?CDA R2 第一层（CDA L1）第一层支持最基本、最简单的 CDA 文本 ，符 合 XML 的自由文本 ?CDA L2 的基本内容结构格式是从根节点开始向下生长的树型章节层次结

15、构，通过 Section 节点自身的递归关系这棵结构树可以扩展到任意深度 ?CDA R3 第三层保留的 CDA L2的全部文本体结构功能。又在每个 Section 节点中，加入一个编码信息入口（Entry）节点。Entry 节点代表一组 RIM 类描述一个临床行为，并通过自身递归关系可以联系（也是通过 RIM 的关 系类）零到若干个下一级 Entry 节点。二零零七年十一月十一日（十二日） 电子健康记录与标准化 22数据流协调一致与互操作性IHE HITSP EHRSC IP: Clinical Lab Test Results Sharing二零零七年十一月十一日（十二日）电子健康记录与标准

16、化23医疗企业集成（IHE） 规范最初，IHE 在放射学领域成功地开发了一系列集成规范，现进入了许多其他领 域，成为具有高度影响力的国际性 HCIT 标准协调组织。 ?IHE 的基本方法是集成规范。IHE 集成规范通过一组角色和它们之间的信息交 易，对某个领域（例如放射学）的某个工作流程场景中的集成问题通过选择和 规范现有标准定义提供解决方案。 ?IHE 交易通常为某种明确规定的用途定义角色之间的信息提供和消费关系。实 际 HCIT 产品可以实现一个或多个 IHE 角色。一个例子是 IHE 放射学预约流程集 成规范的一部分交易和它们所涉及的角色，其目的是定义放射成像工作流的一 个标准模型。 在放射诊断领域取得成功以后，IHE 的标准协调努力已经开始进入其他医疗卫 生和相关领域。IHE 为以下各领域的集成方案开发了技术框架： ?信息技术基础设施 ?病人医疗协同 ?放射学 ?心血管学 ?肿瘤学 ?病人治疗仪器设备 ?临床检验二零零七