慢性阻塞性肺病(CAT、CCQ、mMRC)评估表

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1、慢性阻塞性肺病评估表慢性阻塞性肺病评估表姓名 科室 床号 住院号 慢性阻塞性肺病评估测试（慢性阻塞性肺病评估测试（COPD Assessment TestTM,CAT）测试因子程度评估得分咳嗽我从不咳嗽12345我总是咳嗽 咳痰我一点痰也没有12345我痰很多 胸闷我一点胸闷感觉也没 有12345我感觉胸闷很严重运动当我爬坡或运动时我 没有气喘12345当我爬坡或走一层 楼时感觉呼吸困难 日常活动我在家里的活动都不 受慢阻肺影响12345我吃饭、穿衣等活 动都收慢阻肺的影 响 情绪尽管我有肺病，但我 有信心外出12345因为我有肺病，我 做任何事都没有信 心 睡眠我睡眠很好12345我睡眠很不

2、好 精力我精力旺盛12345我一点精力都没有 总分总分患者根据自身情况，对每个项目做出相应评分（0-5）。呼吸困难指数呼吸困难指数( mMRC)mMRCmMRC 分级分级mMRCmMRC 评估呼吸困难严重程度评估呼吸困难严重程度 mMRC 分级 0我仅在费力运动时出现呼吸困难 mMRC 分级 1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 mMRC 分级 2我由于气短, 平地行走时比同龄人慢或者需要停下来 休息 mMRC 分级 3我在平地行走 100 米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC 分级 4我因严重呼吸困难以至于不能离开家, 或在穿衣服、 脱衣服时出现呼吸困难分级： 评估医师：评估医师： 评

3、估时间：评估时间： 年 月 日 时 分Clinical COPD Questionnaire(CCQ)评分评分请回想你在过去的请回想你在过去的 7 天里是如何感受的，并根据实际情况选择相应数字。天里是如何感受的，并根据实际情况选择相应数字。 (一一)过去过去 7 天，你大约有多少时间感到：天，你大约有多少时间感到：从不从不几乎没几乎没有有偶尔偶尔有有有一有一些些经常经常极极经经常常几乎总几乎总是是1.在休息时气短？在休息时气短？01234562.在干体力活时气短？在干体力活时气短？01234563.担心得感冒或呼吸情况越来越差？担心得感冒或呼吸情况越来越差？01234564.因你的呼吸问题感到

4、抑郁（情绪低落）因你的呼吸问题感到抑郁（情绪低落）？0123456(二二)一般来说，在过去一般来说，在过去 7 天，你大约有天，你大约有多少时候：多少时候： 从不从不几乎没几乎没有有偶尔偶尔有有有一有一些些经常经常极极经经常常几乎总几乎总是是5.有咳嗽？有咳嗽？01234566.有痰？有痰？0123456(三三)平均说，在过去平均说，在过去 7 天，因你的呼吸天，因你的呼吸问题，做下列活动时受限程度如何？问题，做下列活动时受限程度如何？ 没有没有很轻微很轻微轻微轻微限制限制中等中等限制限制很受很受限限非非常常受受限限完全受完全受限限7.强体力活动（如爬楼梯、匆忙行动、强体力活动（如爬楼梯、匆忙行动、进行体育活动）？进行体育活动）？01234568.中等程度的体力活动（如走路、做家中等程度的体力活动（如走路、做家务、提东西）？务、提东西）？01234569.家里的日常活动（如穿衣服、洗漱）？家里的日常活动（如穿衣服、洗漱）？012345610.社会活动（如谈话、与孩子在一起、社会活动（如谈话、与孩子在一起、探访亲友）？探访亲友）？0123456