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1、珠海市医疗保险定点医疗机构资格申 请 表申请单位：申请时间：珠海市劳动和社会保障局 制机构全称机构代码设置单位法人代表所有制式机构类别机构等级登记号核准机关负责人地址邮编 联系电话社保业务 代理银行 开户帐号诊疗科目医院用地m2医疗用地m2业务用房面积m2床位数牙科椅数注册资金 万元日均人次 人次/天上年度门诊量 人次 门诊服务 人均次费用 元/人次上年度收入 元上年度住院人次人次平均住院日 天 住院服务 人均次费用 元/人次日均次费用 元/天医务人员 构成（人） 总人数： 高级： 中级： 其他：科室名称医务人员病床数科室名称医务人员病床数主要临床 科室人员 及病床数科室名称专业人数主要设备或
2、器械名称、数量（含管理用计算机）主要医技 科室及辅 助部门专科名称专科特色或专长主要专科申请内容申请珠海市医疗保险定点医疗机构资格法人代表签字： 盖章：年 月 日备 注1、随表附送以下材料：（1） 医疗机构执业许可证 （原件、复印件） （2） 医疗机构诊疗科 目核定表 （原件、复印件） （3） 组织机构代码证 （原件、复印件） （4）药品监督管理部门 检查合格的证明材料（原件、复印件） （5）物价部门检查合格的证明材料（原件、复印件） （6）员工名册（注明职称、科室、岗位、执业或上岗证书名称、签订劳动合同、参加社会保 险的情况） ，材料不全不予受理； 2、现场评估时，医疗机构应提供员工的劳动合同及各类证书原件； 3、主要医技科室、辅助部门及专科情况，各单位根据实际情况填写； 4、医务人员指除行政后勤人员外的医、护、药、技等卫技人员；
