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1、残疾人基本状况登记表残疾人基本状况登记表区区 街道（镇）街道（镇） 村（社区）村（社区） 残疾人证号：残疾人证号： 姓名姓名性别性别民族民族文化程度文化程度 政治面貌政治面貌出生年月出生年月户口性质户口性质婚姻状况婚姻状况 家庭详细住址家庭详细住址医疗费性质医疗费性质身份证号身份证号 残疾类别残疾类别残疾等级残疾等级致残原因致残原因致残部位致残部位 致残时间致残时间法定监护人（与本人关系）法定监护人（与本人关系）家庭残疾人数家庭残疾人数二寸照片二寸照片家庭月收入（元）家庭月收入（元）社会救济社会救济 （元（元/年）年）亲属供养亲属供养 （元（元/年）年）主要项目主要项目收入情况收入情况享受优惠
2、政策享受优惠政策折款（元折款（元/年）年）是否低保户是否低保户每月领低保金每月领低保金元元住房性质住房性质 （）廉租房廉租房租房租房自购商品房自购商品房自建自建 房房借住亲戚房借住亲戚房住房住房 面积面积平方米平方米已就业单位已就业单位月收入月收入元元若已退休，退休金若已退休，退休金元元 就业情况就业情况未就业原因（未就业原因（）丧失劳动能力丧失劳动能力找不到工作找不到工作下岗下岗 不愿意工作不愿意工作就业意向就业意向职培要求职培要求在哪里接受康复训练在哪里接受康复训练 （）医院医院康复机构康复机构社区社区家庭家庭正使用何种辅助器具正使用何种辅助器具康复康复 情况情况每月康复费支出每月康复费支
3、出 元元需接受何种康复需接受何种康复需使用何种辅助器具需使用何种辅助器具有无接受教育有无接受教育正接受的教育（正接受的教育（）小学小学初中初中高中、高中、 大专大专本科本科研究生研究生有无减免学杂费有无减免学杂费教育教育 情况情况每年教育费支出每年教育费支出 元元无接受教育的原因无接受教育的原因参保情况参保情况有无参加有无参加 医疗保险医疗保险有无参加有无参加 养老保险养老保险有无参加有无参加 商业保险商业保险有无参加有无参加 工伤保险工伤保险 姓姓 名名与本人关系与本人关系年年 龄龄工工 作作 单单 位位 及及 职职 务务月收入月收入备备 注注家庭情况家庭情况填表时间：填表时间：残疾人基本状
4、况登记表二残疾人基本状况登记表二乡镇乡镇（街道）（街道） 村（社区）村（社区） 填表填表时间时间： ： 年年 月月 日日姓姓 名名性性 别别男 女住宅住宅电话电话手机手机民民 族族汉 族 少数民族残疾人残疾人证证 号号 码码基基 本本 信信 息息政政 治治 面面 貌貌党员 共青团员民主党派 群 众 参参 政政 议议 政政党代会代表 人大代表 政协委员 层级：全国 省 设区市 县 乡家庭状况：家庭状况：人口 （其中残疾人口 ）家庭人均年收入 元个人月收入： 元 家庭住房居住面积 ：自有住房（需要改造 不需要改造）租用住房（是否廉租房：是 否） 借用住房 在学状况：在学状况：普通教育：学前班 小学
5、 中学 大专 大学及以上 没上学特殊教育：特教学前班 特教学校 特教大专及以上 没上学康复状况：康复状况：接受康复类型：手术 训练 服药 其他 现有何辅助器具：助视器 导盲器 助听器 矫形器 拐杖 假肢语言训练器 人工喉 轮椅 其它 无就就业业状况：状况：就业形式：在家劳动 单位就业 个体或自办实体 待业 就就业单业单位性位性质质：机关事业 国有与集体企业 私营企业 个体工商户 福利企业 台、外 资企业 其他（ ） 职业职业技能技能：接受培训：接受（是否获得技能证：是 否类型： ）没接受社会保障状况社会保障状况：个人收入来源：劳动所得 离退休金 房屋租金 社会救济 父母供养（或子女 赡养） 亲
6、友资助 商业保险 其他（ ） 医医疗疗保障保障：享受城镇职工基本医疗保险 享受农村合作医疗 享受城镇居民医疗保险 商 业医疗保险 无 养老保养老保险险：企业职工基本养老保险 农村养老保险 城镇个体工商户养老保险 无 固定救助情况固定救助情况：最低生活保障（月低保金额 元） 固定困难补助（是否五保户：是 否） 老年困难补助 其他救助情况其他救助情况：临时困难救济 残疾人就学补助 精神病人服药补助 医疗救助 残疾儿童阶 段性康复救助 接受慈善、红十字和社会救助 残疾人个体工商户养老保险补助 政府性项目救助 康复扶贫贷款 免费乘车 其他基基本本状状况况个个人人状状况况文文艺艺体育特体育特长长： ：文艺特长：有（项目： ） 无 体育特长：有（项目： 接受专业训练：有训练年限 无）无康复需求康复需求康复医疗 功能训练 辅助器具 转介服务 其他康复需求： 就就业业需求需求就业意愿：有 无 职业技能 培训意向：农村种养殖 家电维修 手工纺织 美容美发 汽车美容 电脑操作、 维护及软件制作 烹饪 手语培训 盲人按摩 其他项目： 就学需求就学需求学前教育 义务教育 高中教育 职业教育 高等教育维权维权需求需求法律服务 维权服务 家庭无障碍服务需需求求信信息息其他需求其他需求
