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1、康复锻炼影响关节置换效果一、准备工作从镇痛开始关节置换术后的康复锻炼是一个漫长而且相当艰苦的过程，需要患者积极配合。术前告 知患者大致的术后康复过程，让患者做好充分的心理准备，有助于他们术后更好地坚持和完 成康复锻炼。此外，一些康复锻炼的动作可以让患者术前就开始练习，如股四头肌锻炼、 臀中肌锻炼、 习步架的使用， 以及髋关节置换患者坐下、站起的动作等。 这些动作如果患者术前就能很好 地练习和掌握，将能达到事半功倍的效果。关节置换术后良好的镇痛是进行康复锻炼的基础，因此对关节置换术后的患者尤其应关 注疼痛的管理。关节置换患者术后头三天的疼痛最为明显。但随着术后镇痛泵的推广应用， 患者此阶段的疼痛
2、已大大减轻，部分患者甚至能达到基本无痛的效果。目前比较常用的镇痛泵有两种：连续股神经阻滞镇痛（CFNB ）与静脉镇痛（CIA）。静 脉镇痛操作比较简单，但容易出现恶心等消化道症状及头晕等神经系统症状，而且长时间应 用患者可能出现耐受，所以静脉镇痛泵一般仅限于术后三天内应用。连续股神经阻滞镇痛因 其副作用小、 镇痛效果好， 在膝关节置换的患者中应用越来越广泛，不过在操作上有一定难 度。在撤除镇痛泵后或在配置镇痛泵的情况下，根据患者的疼痛程度，按照疼痛的“三阶梯 治疗原则”， 由弱到强选用止痛药物。为了患者能更好地进行康复锻炼，对于疼痛比较明显 的患者， 我们在其进行被动活动器（CPM ）辅助下的
3、关节活动度锻炼前静脉应用一次镇痛药， 能收到很好的镇痛效果。二、术后三个月决定康复成败髋、膝关节置换是目前治疗伴严重功能受限的晚期髋、膝关节病的成熟、有效的治疗方 法。美国目前每年仅膝关节置换数就已超过60 万例，据估计，中国这一数字也超过5 万。 而且， 随着人口老龄化的加剧、关节置换接受度的上升，以及经济水平的提高，接受关节置 换的患者将会越来越多。关节置换术后的康复锻炼很重要，关系到关节置换手术的效果。如 果说良好的关节置换手术技术是获得良好效果的基石的话，那么规范、 有效的术后康复锻炼 就是获得良好效果的保证。在德国、 美国等国， 有专门负责指导关节置换术后患者进行康复锻炼的康复中心。
4、关节 置换术后的患者病情平稳后就转入这些康复中心进行康复锻炼。康复中心配备专业的康复师 以及康复器材， 有的还配备康复水池，术后伤口已愈合的患者可以在水中更好地进行康复锻 炼。我国目前尚缺乏专门的康复锻炼机构。关节置换术后， 患者一般12 周就出院了。 由于 得不到专业人员指导，有不少患者术后6 周或 3 个月复查时关节功能不仅没有进步，反而与 出院时相比退步了。关节置换术后的3 个月是康复锻炼的关键时期。在此期间，康复锻炼的效果逐渐定型； 而且， 对于术后康复锻炼效果不佳的患者，采用推拿等方法来补救也最好在此期间进行。术 后 3 个月至半年后，受手术部位纤维瘢痕组织的影响，康复锻炼很难再取得
5、进展。三、膝关节置换术后康复要点膝关节置换术后功能锻炼主要包括膝关节伸直、关节活动度和股四头肌肌力的锻炼，其 中膝关节伸直和关节活动度锻炼的关键时期是术后3 个月。术后 3 个月至半年膝关节周围软 组织基本定型，此时很难再通过锻炼增加膝关节的活动度。膝关节置换术后的头两到三天，患者尚未下地， 在此期间可以进行钩脚练习。通过钩脚 收缩肌肉可以促进血液循环，预防血栓形成。 还要注意定时翻身以防发生褥疮。术后第一天 应将患者床头摇高，扶患者坐起，并鼓励患者积极咯痰，尤其是气管插管全麻的患者，气管 和肺部蓄积了不少痰液，如不及时排出，可能引起肺不张、肺部感染。术后两到三天拔除引流管后应尽早下地，因为下
6、地后下肢血液循环会加速，能很好地预 防静脉血栓的形成。第一次下地活动时一定要注意安全，先让患者在床边坐一段时间，适应 后再在习步架辅助和有经验医生的帮扶下在床边站一段时间，如感觉尚可，无头晕等不适， 可尝试行走等活动。除非膝关节肿胀特别严重或伤口渗出等，一般术后两到三天经膝关节X线检查无异常 后，患者就应该在膝关节被动活动器的辅助下进行屈伸活动度的锻炼了。出院时患者膝关节 屈曲活动度至少应达到90以上（鉴于患者出院后康复锻炼效果难以掌控，建议将此标准 提高到 110以上）。钩脚抬腿锻炼肌力股四头肌锻炼是关节置换患者的一项重要锻炼内容，术前就可以开始。术后早期股四头 肌肌力尚未恢复，难以完成抬腿
7、动作，可先嘱患者进行钩脚练习。随着肌力的恢复，可在腘 窝下垫一个枕头，进行钩脚抬小腿的锻炼；或者在足部套一根绷带，患者双手拉住绷带的两 端，在手部力量辅助下进行钩脚抬腿锻炼；也可以在他人拽住裤腿的辅助下进行钩脚抬腿锻 炼。后两种钩脚抬腿锻炼是在股四头肌肌力不足时借助外力进行的，要注意应主要依靠腿部 的力量，外力只是辅助。标准的钩脚抬腿锻炼：一、钩脚尖。 二、蹬脚后跟， 尽量将膝关节绷直。三、抬起下肢， 脚后跟距离床面约20cm ，坚持 510 秒钟，放下。钩脚抬腿锻炼五到十次为一组，视患者情 况每天可进行多组。不断加大关节活动度另一个康复锻炼内容是活动度锻炼。住院期间膝关节活动度的锻炼主要在被
8、动活动器 （CPM ）的辅助下进行。国外有的康复中心提倡术后第一天即开始进行CPM 辅助锻炼，我们 目前仍在术后两到三天拔出引流管后再开始。膝关节的肿胀情况是影响活动度锻炼的重要因 素，术中应充分止血，术后应充分引流，以减轻膝关节肿胀。此外， 活动度的锻炼应参照术中患者的膝关节活动度。鉴于此， 手术医生应将患者术中 的活动度记录好，以供术后康复时参考。除了 CPM 以外， 锻炼膝关节打弯的方法有很多。可 以坐在床边， 让小腿自然下垂，在重力辅助下锻炼膝关节打弯，同时用对侧脚后跟压住术侧 足背弯曲膝关节；也可以躺在床上，双手抱住小腿帮助膝关节打弯。有条件的可以通过静态 自行车练习膝关节的屈伸活动
9、度。伸得直才能走得稳膝关节伸直锻炼也是康复锻炼的重要内容，由于下肢在行走时膝关节是处于伸直状态 的，因此膝关节能伸直比能打弯显得更为重要。对于膝关节不能伸直的患者，可以在脚后跟 垫起一定的厚物，使膝关节悬空， 在重力作用下使膝关节伸直；还可以在膝盖上放一个枕头 或在他人按压下帮助膝关节伸直。术后 6 周，肌力恢复良好的患者可以开始练习爬楼。通过练习爬楼一方面可以锻炼肌肉 力量， 另一方面还可以锻炼关节活动度。要注意“好上坏下”：上楼时先迈好腿，下楼时先 迈手术那条腿， 两步一个台阶。刚开始练习时要有人在旁保护。术后6 周后，还要逐渐增加 行走活动量，促进人工关节的磨合。四、髋关节置换术后早期少
10、活动髋关节置换术后的康复锻炼与膝关节置换相比要简单。髋关节置换术后的头两到三天， 患者尚未下地，在此期间要注意定时翻身，翻身时要在大腿之间夹枕头以防术侧大腿内收， 引起脱位。 翻身应往健侧翻，避免压迫患侧的伤口，如为双侧髋关节同时置换，不得不向患 侧翻身时，翻身的时间不应过长。与膝关节置换相同，髋关节置换术后第一天应将患者床头摇高，扶患者坐起， 并鼓励患 者积极咯痰， 在此期间患者还应积极进行钩脚练习。术后两到三天行髋关节X线检查， 如无 异常，也应尽早下地，初次下地时要注意患者安全。患者住院期间在医生的指导下应练习并学会几个动作：从平躺到坐在床边、站起、坐下、 扶习步架行走、坐便，这样患者回
11、家后基本就能生活自理了。从平躺到坐在床边：患者平躺着将身体挪到床边，用健侧足背托起术侧脚后跟，在臀部 和双手的三点支撑下将腿部转到床外，慢慢屈曲膝关节使双脚着地，上身坐起。站起： 术后早期术侧髋关节屈曲一般不宜超过90，因此站起的过程中应先将术侧腿 部向前伸，在双手扶习步架和健侧大腿的支撑下慢慢站起，然后将术侧腿部收回。坐下： 坐下的时候也要注意术侧髋关节屈曲一般不宜超过90，其过程与站起正好相 反。坐下时以双手扶习步架和健侧大腿为支撑，在坐下过程中将术侧腿部向前伸，慢慢坐下， 然后将术侧腿部收回。坐便： 学会了站起和坐下的动作后，坐便的动作就是将坐下和站起结合起来即可。但一 般马桶比较矮，建
12、议配备一个坐便椅。扶习步架行走： 扶习步架行走时要注意先挪架子后迈腿，行走时注意脚步要小，且脚步 和习步架之间保持一定的距离，这样才能保持稳定。总之， 髋关节置换术后早期以卧床静养为主，下地活动为辅。 可以将髋关节置换术后患 者早期的活动归纳为：坐、站、上厕所，翻身夹枕头。术后 6 周肌肉组织基本愈合，可开始锻炼臀中肌肌力了患者向健侧侧躺，患肢向患 侧方抬起。 臀中肌锻炼很重要，一定要坚持锻炼，不少患者髋关节置换术后出现疼痛，原因 就是臀中肌肌力不足。随着肌力的恢复，患者可逐步扔掉习步架、拐杖等辅助工具。术后 68 周，随着髋关节周围组织的愈合，髋关节稳定性增加，可加强髋关节屈曲活动 锻炼，逐步使髋关节屈曲活动度达到并超过90。髋关节活动度的锻炼可以通过仰卧位抱 大腿的方式进行，也可以俯卧在床边，将术侧腿悬空， 利用重力作用的帮助进行屈伸髋关节 练习。有条件的可以利用静态自行车来练习活动度。
