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1、我国革兰氏阳性致病球菌的我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状及合理用药耐药现状及合理用药自然界微生物所产生的抗生素本是一种“抗生物质”，它是细菌或其他微生物在生长末期产生的次级代谢产物。用来抑制自身的蛋白质合成和酶功能活动，以降低生长期那种迅速、旺盛的代谢过程，节约能量消耗，为进入静止期作好准备。同时也用它来杀灭其他微生物以保证自己的生存。为了不被其他微生物 所产生的“抗生物质”侵入与杀灭，还必须不断加强自身耐受和抵御这些外来抗生物质的能力，这就是自然 界微生物间存在的“抗生”现象。一、微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生一、微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生
2、微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生在人类发现抗生素并利用它作为化疗制剂后，微生物间的抗生现象由简单而变得愈来愈复杂。这是因为致病菌和条件致病菌接触到的抗生素不但多而且花样翻新，不得不加强菌体内生物合成工场，改变生物合成路线，加强防御能力，抵抗外来侵犯。这就是细菌、真菌、病毒等微生物对抗生素等化疗药物产生耐药性的主要原因。而人类为了对付这些变得愈来愈难治的耐药致病菌引起的感染，也不得不加强抗生素的研究，千方百计制造出能杀灭各种耐药菌的新抗生素。这样就形成了有人类制造的抗生素和抗菌药参加的微生物抗生现象，使耐药菌愈来愈多，耐药程度不断增加，并且出现对多种抗生素都耐药的多重耐药菌。细菌耐药总的可分
3、为“固有耐药”（intrinsic resistance）和“获得耐药”（acquired resistance）两类。固有耐药是由细菌染色体基因决定，代代相传的天然耐药性。如：肠道阴性杆菌 天然耐药 青霉素链球菌属 天然耐药 庆大霉素微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生绿脓杆菌 天然耐药 氨苄西林获得耐药是指细菌在接触抗生素后，改变代谢途径，使自身对抗生素或抗菌药具有不被杀灭的抵抗力。这种获得耐药大多由质粒介导引起耐药性，但也可由染色体介导获得。获得耐药有多种机制，并且随着新抗生素的不断开发变得愈来愈复杂。这种耐药菌的产生和增加，及其耐药基因的传代、转移、
4、转播、扩散以及不断变异形成高度和多重耐药性，对人类形成了严重的威胁。微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生微生物间的抗生现象与细菌耐药性的产生二、我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状二、我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状 临床常见的革兰氏阳性致病球菌主要包括：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和肠球菌属等。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状自70年代后期出现对甲氧西林（Methicillin）耐药金葡菌（MRSA）以来，革兰氏阳性致病球菌的耐药性逐年上升。进入90年代以后，更是出现了难治的多重耐药球菌，有重要临床意义的多重 耐药球菌主
5、要包括： &甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）&甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（MASE）&甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）&青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）&万古霉素耐药肠球菌（VRE）我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状MRSAMRSA耐药性的发展耐药性的发展自从70年代后期出现对甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）以来，现在实际上MRSA早已不是单纯对甲氧西林（Methicillin）耐药的问题了。MRSA是一种多重耐药菌株，它同时对头孢菌素、四环素类、氯霉素、红霉素、克林霉素、庆大霉素和氟喹诺酮类的耐药率高达60-80%以上。而且，MRSA近来在一些大
6、医院的临床分离金葡菌中所占比例呈迅速上升趋势，特别是在院内感染病人中MRSA高达80%以上。我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状中国医院和社区获得性感染革兰氏阳性球菌耐中国医院和社区获得性感染革兰氏阳性球菌耐药性监测研究结果显示：药性监测研究结果显示：13 13家样本医院从家样本医院从20002000年年7 7月月1 1日至日至20012001年年6 6月月3030日从住院感染患者中分离到日从住院感染患者中分离到238238株金葡菌，株金葡菌，MRSAMRSA占占37.4%37.4%（89/23889/238），其中医院获得性感染（），其中医院获得性感染（HAIHA
7、I）患患者者MRSAMRSA检出率为检出率为89.2%89.2%（33/3733/37），而社区获得性感），而社区获得性感染（染（CAICAI）患者患者MRSAMRSA检出率为检出率为30.2%30.2%（42/13942/139）。）。 - （引自李家泰，中华医学杂志2003.3（5）临床分离金葡菌中临床分离金葡菌中MRSAMRSA分离率在经济发分离率在经济发达地区的大型医院中最为严重。在经济落后地达地区的大型医院中最为严重。在经济落后地区区MRSAMRSA的分离率相对较低。但近几年均呈迅的分离率相对较低。但近几年均呈迅速增加的势头。速增加的势头。据国家细菌耐药性监测中心报道：国家细菌耐药性
8、监测中心报道：19992000年北京 和河北地区临床分离金葡菌中MRSA分别为：北京 地区59.2%（161/272），湖北地区39.9%（105/263） 。 -（引自：马越，中国临床药理学杂志2002，18（3）185-187）海军总医院196-1999年临床分离金葡菌中MRSA占 54.4%（192/353），检出率从1996年的48.9%上升到 1999年的58.3%。 - （引自海军总医院学报2000，13（4）239-242）天津第四医院烧伤病房从临床分离的金葡菌中 MRSA占83%。 - （引自：中华流行病杂志，1997，18（3-A）254-257）我国革兰氏阳性致病球菌的耐药
9、现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状.1998年下半年广州市12间医院临床分离的金葡菌 中MRSA占42.4%（72/170）。 - （引自：中华妇产科杂志（1999.34（9）：558）.上海中山医院 1993年6月1994年7月临床分离金葡 菌中MRSA占77.9%（134/172），其中80.6%（ 108/134）为HAI。 - （引自：中华医院感染学杂志 1996，6（2）：114116 .天津市第一中心医院临床分离金葡菌中MRSA占 70.8%。 - （引自：世界感染学杂志 2003，（1）：4748.广东省人民医院临床分离金葡菌中MRSA占71.88%。- （引自：中华医院感染学
10、杂志 2002.12 （7）：549550）我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国医院临床分离的凝固酶阳性葡萄球菌（CNS），特别是表皮葡萄球菌（SE）的耐药性也很严重。 MRCNSMRCNS和和MRSEMRSE的现状的现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状M中国地区13家医院2000年7月1日2001年6月30日年度内 分离的表皮葡萄球菌（SE）中，MRSE占33.8%（51/151） 。 -（引自：李家泰中华医学杂志 2003.83（5）365-374）M1998年下半年广州地区12间医院临床分离的CNS中，MRCNS 占55.0
11、%（72/131）。 -（引自：广州医学院学报，1999，27（4）：29-32）武汉同济医学院附属同济医院1997年12月-1999年12月 两年间从临床分离出的353株凝固酶阳葡萄球菌（CNS） 中MRCNS占66.8%（256/353）.- （引自：江西医学检查 2002，20（4）：27-228）广东省人民医院临床分离的CNS中MRCNS占86.99%。- （引自：中华医院感染学杂志 2002，12（7）：549-550）解放军总医院19951999年临床分离的CNS中，MRCNS从 67.3%增至74.2%。成都市第二人民医院1999年-2001年临床分离的CNS中 MRCNS占62
12、%。 - （引自：中国全科医学研究，2002，3（2）：34）天津市第一中心医院重症监护病房（ICU）临床分离的 CNS中，MRCNS占83.8%。- （引自：中华综合医学， 2002，3（4）；359-360）我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状肠球菌属的耐药现状 据国家细菌耐药性检测中心的分析资料显示，我国肠球菌耐药性比较严重。除对某些抗菌药固有耐药外，对常规选用药物如氨苄西林和庆大霉素表现出高度耐药，而耐药率分别为59.8%和3.3%，甚至出现对万古霉素耐药的肠球菌（VRE），分离率为3.8%。- （引自：世界感染杂志 2001.1（4）：303-306）我国
13、革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状上海中山医院对临床分离的769株肠球菌进行了耐药性分析，结果显示：肠球菌对下列抗菌药物的耐药率分别为：庆大霉素95.8%、林可霉素94.4%、复方新诺明92.2%、苯唑西林85.2%、环丙沙星52.7%、利副平61.4%、头孢曲松68.0%、红霉素68.8%、青霉素23.2%、氨苄西林17.6%、万古霉素3.0%。-（引自：中华医院感染学杂志，2000，10（5）；327-329）我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状中山医科大学附属第三医院对1993年1月1999年6月间从临床分离的415株肠球菌进行了常用
14、抗菌药的耐药性分析，结果显示：对庆大霉素高水平耐药（HLGR）菌株占41.2%，对哌拉西林耐药率为18.6%，对亚胺培南耐药率为14.7%，对氨苄西林耐药率为14.7%，对氨苄西林/舒巴坦耐药率为12%，对万古霉素耐药率为1.9%。对其它抗菌药物耐药均超过50%。-（引自：中国抗生素杂志 2000. 25（6）：440442）我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状湖北地区11间医院1998年10月1999年9月间临床分离肠球菌中，庆大霉素高耐药株占47.3%，链霉素高耐药株占56.0%，耐万古霉素肠球菌（VRE）分离率为5.3%。-（引自：临床检验杂志 2000 .
15、18（4）.225226）我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状我国革兰氏阳性致病球菌的耐药现状19932001年院内肺部感染分离的肠球菌对临 床常用抗生素的耐药率（%）抗生素青霉素氨苄苄西林万古霉素庆庆大霉素阿米卡星氧氟沙星环环丙沙星氨苄苄西林 / 舒巴坦亚亚胺培南粪肠粪肠 球菌21.418.57.184.375.762.958.614.312.9屎肠肠球菌81.066.733.390.585.781.085.761.957.1鸟肠鸟肠 球菌35.429.112.585.477.166.764.627.121.8中国抗生素杂志，2003，28（4）：246248注：12例VREF感染病例死亡11例，其他的病死率为70%。三、多重耐药菌株的耐药机制三、多重耐药菌株的耐药机制MRSAMRSA的耐药机制的耐药机制已经证实MRSA对-内酰胺类抗生素产生耐药的主要机制是由于金黄色葡萄球菌内膜上诱导产生了一种特殊的青霉素结合蛋白PBP-2a。赋予MRSA耐药性的遗传决定子称为mec。PBP-2a由mecA基因编码产生。所以，mecA基
