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1、腹内脏j 膀胱K 及膀胱灌注量的相关住研究2 0 0 7 级硕l ：研究生学位论文腹内压与膀胱压及膀胱灌注量的相关性研究摘要目的：探讨利用膀胱压来间接监测腹内压的方法及可行性，测定能间接反映真实腹内压的最佳膀胱灌注量，以便于腹腔间室综合征( A C S ) 的诊断。方法：对1 5 0 例行腹腔镜手术的患者进行研究。在手术时，设定腹内压为1 5 m m H g ，于膀胱灌注量为5 、1 0 、1 5 、2 5 、5 0 m L 时，分别取腋中线与耻骨联合为零点测定膀胱压。再取测得的最佳膀胱灌注量，在腹内压为0 、5 、1 0 、1 5 m mH g 时分别测定膀胱压。结果：当膀胱灌注量为1 0
2、m L 并取腋中线为零点时能较准确的反映腹内压。取腋中线为零点时，各性别组与年龄组的膀胱压值的差异无统计学意义( P 0 0 5 ) 。膀胱灌注量为1 0 m L 时，腹内压与膀胱压的相关系数r =0 9 5 9 ( P 0-)Aavesicap r e s s u r eb e t w e e nd lt t e r e n tg e n d e ra n ddt l e r e n ta g e0 5AI n t rl() s i g n i f i c a n tp o s i t i v ec o r r e l a t i o nw a so b s e r v e db e t w
3、 e e ni n t r a a b d o m i n a lp r e s s u r ea n di n t r a v e s i c a lp r e s s u r e ( r = 0 9 59 ，P 1 8 岁：耐受腹腔镜手术：无前列腺肥大或尿道狭窄：无慢性阻塞性肺病( P a C 0 2 I L ) ：无明显的心功能障碍：无腹水；既往无膀胱手术史，近期无腹部手术史。既往( 1 年) 有手术史的患者曾经接受过的手术主要有阑尾切除术、剖宫产术和子宫切除术。本实验的主要仪器设备包括三通阀、导尿管、输液管、一次性连接管、直尺、2 0 m L 注射器和生理盐水2 5 0 m l 。腹内
4、压j 膀胱K 及膀胱灌i 手量的相关性研究2 0 0 7 级硕I j 研究生学位论文表l 手术种类及例数手术名称例数腹腔镜H 日囊切除术( L C )腹腔镜月 ! 囊切开取年i 术L C + 腹腔镜肝肿瘤切除术腹腔镜脾切除术腹腔镜胰尾肿瘤切除术L C + 腹腔镜胆总管切开取行术腹腔镜胆总管切开取年i 术腹腔镜肝肿瘤切除术腹腔镜肝囊肿开窗术表2 手术患者的基本资料8、，n2533 m2l5腹内乐j 膀胱胝及膀胱灌i 丰量的相关r + 研究2 实验方法本实验分为两部分。第部分：前1 0 0 例腹腔镜手术患者，其中男4 7例，女5 3 例，平均年龄5 0 8 1 4 8 岁，平均体重6 0 3 1
5、0 7 k g 。在腹内压恒定( 1 5 m m H g ) 的情况下，测定取膀胱灌注量分别为5 、1 0 、1 5 、2 5 、5 0 m L时所得的膀胱压。第二部分：待测出最佳膀胱灌注量后，再选5 0 例腹腔镜手术患者，其中男2 2 例，女2 8 例，平均年龄5 2 6 1 4 1 岁，平均体重6 0 7 1 2 4 k g 。取该数值作为恒定的灌注量，测定气腹压力为0 、5 、1 0 、1 5 m m H g 时所得的膀胱压。患者取平卧位，行快速诱导、气管插管全麻，连接呼吸机，术中麻醉采用镇痛、镇静与肌松剂维持。常规消毒，留置导尿管，自然排空膀胱，然后分别向膀胱内注入5 、1 0 、1
6、5 、2 5 、5 0 m L 无菌生理盐水，尿管接一塑料延长管，延长管远端固定于患者旁边的输液架上，与三通阀和水压计相连。分别取腋中线与耻骨联合为零点，于呼气末直接读水柱高度代表膀胱压。手术开始时经腹插入气腹针，腹腔内注入C 0 2 气体，待腹内压为1 5 m m H g 并待稳定1m i n 后，分别记录不同膀胱灌注量下所测得的膀胱压。共测量了1 0 0 0 次相应的膀胱压并记录( 两处零点) 。测得的膀胱压单位为c m H 2 0 ，按l m m H g = 1 3 5 7 c m h 2 0 进行换算n0 | 。经统计测得的最佳膀胱灌注量为1 0 m L ，取腋中线为零点更能准确的反映
7、腹内压。再经导管往膀胱内注入1 0 m l 生理盐水，经脐下缘成功置入气腹穿刺针后，连接自动电子充气仪连续注气测压，腹内压由0 增至1 5 m m H g 。在腹内压维持并稳定在0 、5 、1 0 、1 5 m m H g 时，以腋中线为零点共测量了2 0 0 次相应的膀胱压并记录。3 统计学方法运用S P S S1 3 0 统计软件计算，不同膀胱灌注量下的膀胱压号匾定腹内压的比较、不同膀胱灌注量组间的膀胱压比较及各性别组的膀胱压比腹内压1 j 膀胱J 卡及膀胱灌 量的相关性研究较采用t 检验；各年龄组的膀胱压比较采用方差分析；膀胱灌注量恒定下膀胱压与腹内压的关系采用S p e a r m a
8、 n 等级相关系数分析。P 0 0 5 ) ，膀胱压与腹内压相差0 0 8 0 6 5m m H g 。而其余灌注量所测得的膀胱压与腹内压有显著差异( P 0 0 5 ) ；以耻骨联合为零点时，女性的膀胱压明显高于男性( P O 0 5 ) 。当膀胱灌注量为1 0 m l 时，根据所测数据得出腹内压与膀胱压关系的散点图( 图3 ) ，提示腹内压与膀胱压呈直线趋势。经S p e a r m a n 等级相关系数分析得出腹内压与膀胱压的相关系数r = 0 9 5 9 ( P 0 0 5 )图1 不同膀胱灌注量下的膀胱压的箱式图( 腋中线为零点)F i g1B o x p l o tf o rI V
9、 Pw i t hd i f f e r e n tb l a d d e rv o l u m e s ( z e r o e da tt h el e v e lo ft h em i d a x i l l a r yl i n e )1 2腹内胝j 膀胱脉及膀胱灌i # 量的相关性研究2 0 0 7 级硕I ：研究生学位论文图2 不同膀胱灌注量下的膀胱压的箱式图( 耻骨联合为零点)F i g2B o x p l o tf o rI V Pw i t hd i f f e r e n tb l a d d e rv o l u m e s ( z e r o e da tt h el e
10、 v e lo ft h ep u b i cs y m p h y s i s )1 3腹内K j 膀胱压及膀胱灌沌量的相关件研究2 0 0 7 级顾J j 研究生学位论文表4 膀胱压与腹内斥著值( m m H g )腋中线1 0 0- 0 7 0 0 6 80 0 8 4 0 6 50 3 8 O 6 5 0 8 1 0 6 61 3 8 0 6 2耻饲联合1 0 0- 5 3 5 0 9 4 - 4 5 7 4 - 0 8 9 4 2 7 0 9 4 - 3 8 4 0 9 6 - 3 2 7 0 8 9表5 各性别组不同膀胱灌注量下的膀胱压值( m m H g ) ( 腋中线为零点)男
11、4 71 4 3 0 71 5 2 O 61 5 5 0 61 5 8 - - + 0 61 6 4 O 6女5 31 4 3 0 71 5 0 O 81 5 3 0 71 5 8 - - + 0 71 6 3 0 6表6 各性别组不同膀胱灌注量下的膀胱乐值( m m H g ) ( 耻骨联合为零点)男4 79 2 4 - 0 81 0 O 0 71 0 3 0 91 0 7 0 81 1 3 4 - 0 7女5 31 0 1 O 91 0 8 + 0 91 1 14 - 0 81 1 6 0 91 2 1 - + 0 81 4腹内K j 膀胱胝及膀胱灌渖量的相关性研究2 0 0 7 级硕I
12、j 研究生学位论文表7 各年龄段不同膀胱灌注量卜的膀胱压值( m m H g ) ( 腋中线为零点)青3 61 4 2 + 0 71 5 0 - 4 - 0 61 5 3 O 61 5 8 0 71 6 4 0 5中老1 4 2 4 - _ 0 71 5 1 0 71 5 4 0 71 5 8 0 71 6 3 0 71 4 5 0 61 5 1 0 61 5 5 0 71 5 9 4 - 0 61 6 4 4 - 0 6表8 各年龄段不同膀胱灌注量下的膀胱压值( m m H g ) ( 耻骨联合为零点)青3 69 5 1 01 0 4 4 - 0 91 0 6 - t - 1 01 1 1
13、4 - 1 11 1 7 1 0中9 5 4 - 0 71 0 3 4 - 0 81 0 7 0 81 1 1 0 71 1 6 O 8老3 39 9 1 01 0 6 4 - 0 91 0 9 1 11 1 3 1 011 9 0 81 5腹内压与膀肮压及膀耽罄准量的相若性研究2 0 0 7 擐硕士研究生学位论文r50 000 0P囤3 膀胱压与腹内压的散点图F i g3S c a t t c r p l o tm rr V Pa n dl A P腹内胜1 j 膀胱K 及膀胱滏泮量的相关性研究2 0 0 7 级硕l ：研究生学位论义讨论1A C S 的病理生理、发病机制导致I A P 升高的
14、常见病理因素有：腹腔内或腹膜后大出血、任何可能造成腹腔内或腹膜后产生大量炎性渗出的病症( 如腹腔内或腹膜后严重感染或脓肿，急性胰腺炎) 、胃肠道严重扩张、肝硬化及恶性肿瘤造成的大量腹水、腹腔内或腹膜后巨大肿瘤、腹内脏器的严重水肿、较大腹壁疝修补术后勉强关腹、腹腔内过度的填塞止血。以及各种大量补液复苏的患者等均可引起I A P 急剧增加。腹内压升高持续6 小时可发展为腹腔间室综合征。根据腹内压升高的原因和方式又将A C S 分为原发性A C S 和继发性A C S 。前者由腹膜炎、肠梗阻、腹部和盆腔外伤引起，其中以腹腔内出血最为常见。继发性A C S 是腹部手术后在腹壁张力很大的情况下强行关腹所
15、引起。A C S的发生机制尚未完全阐明。目前认为主要的相关因素有血管渗漏、缺血再灌注损伤、氧自由基以及血管活性物质释放等综合作用导致脏器水肿，细胞外液大量增加。腹腔间室综合征在病理生理变化上主要表现为腹腔内压力急性升高时对循环、呼吸及泌尿系统的影响。1 、在循环系统常表现为直接压迫下腔静脉使回心血量减少，使心室舒张容量下降，心输出量下降。2 、I A P 急剧升高造成的呼吸功能障碍主要表现为高通气阻力、低氧血症及高碳酸血症2 | ，其直接原因足机械性压迫。3 、A C S 时，肾动脉、肾静脉受压，导致肾脏灌流和。肾小球滤过下降，导致肾功能衰竭，出现少尿、无尿、B U N 升高和肌酐清除率下降。4 、C a l d w e l l 和R i c o t t a n 3 j 发现当I A P 升高时除了肾上腺外的内脏器官血流均有减少。胃肠血流灌注减少、组织缺血、肠粘膜屏障受损发生细菌易腹内K j 膀胱K 及膀胱灌沣量的相关性研究2 0 0 7 级硕l ：研究生学位论文位。5 、I A H 直接压迫影响腹壁血流，同时使腹壁顺应性下降。6 、颅内压升高，与胸腔内压力升高及C V P 升高导致的脑静脉血流出障碍有关，此外还与腰静脉丛血流降低致脑脊液压力升高和脑血流增加有关。2A C S 的诊断腹腔是由横膈、前后腹壁及盆壁围绕形成的密闭腔隙
