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1、第 1 页 共 9 页课题受理编号：课题受理编号： 密级：密级： 201 1 Z清清华华大大学学自自主主科科研研计计划划课课题题申申请请书书专项名称：课题名称：课题申请人：课题依托单位：起止年限：2012 年 1 月 至 2014 年 12 月清华大学科研院 二一一年四月第 2 页 共 9 页填填 写写 说说 明明一、申请书文本一式三份，经依托单位审核盖章后提交科研院，用 A4 纸普通订书钉装订，勿用其他装订材料；同时提交申请书电子版（word 版） ，文件名“单位代码-申请人姓名-专项编号.doc” ；二、专项名称按指南中的专项名称填写；课题名称按拟研究的内容自拟；课题依托单位和合作单位为实
2、体院、系、所、中心；三、“两岸清华合作基础研究”和“国际合作基础研究”课题需与对方人员签订合作研究协议书或意向书（无固定格式，需双方项目负责人签字，主要内容包括研究题目、研究内容简述、交流计划、合作研究的知识产权的界定等）作为附件随申请书一并装订提交；三、课题所属学科和行业领域按国标“学科分类与代码 （GB/T13745-92） ”和“国民经济行业代码（GB/T4754-2002） ”填写中文；四、填写内容涉及到外文名称，首次出现时要写全称和缩写字母。凡不填内容的栏目，请用“无”表示。第 3 页 共 9 页一、基本信息表课题名称课题名称参加单位数参加单位数课题所属学科课题所属学科所属行业领域所
3、属行业领域课题起始时间课题起始时间2012 年 1 月 1 日课题结束时间课题结束时间2014 年 12 月 31 日姓 名性别出生日期 年 月 日职称最高学位所在单位申申请请人人 工作证号申申请请 经经费费情情况况课题总经费：_万元，其中自筹：_万元课课题题活活动动类类型型01 基础研究 02 应用研究 03 试验发展 04 R&D 成果应用 05 科技服务预期成果预期成果课题摘要课题摘要（包括标点符号不超过 500 字，内容须与新竹清华的内容一致）关键词（用分号隔开，最多关键词（用分号隔开，最多 5 个）个）第 4 页 共 9 页二、课题组主要研究人员情况姓名性别身份证号码出生年月职称职务
4、专业累计为本课题工作时间(人月)课题组角色 (组长、副组长或成员）在本课题中分担的任务所在单位组长副组长-课题参加总人数 。 其中：高级职称 人， 中级职称 人， 初级职称 人， 无职称 人； 其中具有：博士学位 人， 硕士学位 人， 学士学位 人， 其它 人； 合计：投入 人月。注：明细表中只需填年投入超过 3 个月的教师；参与课题的学生不用填写，只计人数和工作量； “国际合作基础研究”课题须将对方合作者填入表格。累计为本课题工作时间 （人月）是指在课题实施期间该人总共为课题工作的满月度工作量；合计人月是指课题组所有人员投入人月之合。第 5 页 共 9 页三、报告正文【参照以下提纲撰写，要求
5、内容翔实、清晰，层次分明，标题突出。 】（一）立项依据与研究内容（不超过 3000 字，且需与新竹清华申请书内“六、研究计划内容”内容一致）： 1课题的立项依据（分析国内外研究现状及发展动态，结合科学发展趋势论述科学意义,或结合国民经济和社会发展中迫切需要解决的关键科技问题论述其应用前景。附主要参考文献目录）2课题的研究内容及拟解决的关键科学问题（此部分为重点阐述内容）3本项目的特色与创新之处4年度研究计划及预期研究结果（包括拟组织的重要学术交流活动、国际合作与交流计划等）5其他应说明的问题（二）研究基础与工作条件1工作基础（与本课题相关的研究工作积累、已取得的研究工作成绩及支撑条件）2申请人
6、简介（包括组长和副组长的学历和研究工作简历，近期已发表与本课题有关的主要论著目录和获得学术奖励情况及在本课题中承担的任务。论著目录要求详细列出所有作者、论著题目、期刊名或出版社名、年、卷（期） 、起止页码等；奖励情况须依序详细列出全部受奖人员、奖励名称等级、授奖年等）3承担科研项目情况（包括组长和副组长正在承担的科研项目情况，要注明项目的名称和编号、经费来源、起止年月、与本课题的关系及负责的内容等）姓名承担课题名称课题经费数（万元）课题开始时间课题结束时间所属科技计划第 6 页 共 9 页（三）合作单位情况（包括合作单位技术研发等方面的实力和基础，与本课题申请的相关情况及合作内容等）第 7 页
7、 共 9 页四、课题经费预算表4.1 课题经费预算表金额单位：万元预算科目名称预算科目名称合计合计专项经费专项经费自筹经费自筹经费 序号序号 （1）（2）（3）（4）1一、经费支出一、经费支出21、设备费3（1）购置设备费4（2）试制设备费5（3）设备改造与租赁费62、材料费73、测试化验加工费84、燃料动力费95、差旅费106、会议费 117、国际合作与交流费128、出版/文献/信息传播/知识产权事务费139、劳务费1410、专家咨询费15二、经费来源二、经费来源161、申请从专项经费获得的资助/172、自筹经费来源/18（1）其他财政拨款/19（2）单位自有货币资金/20（3）其他资金/注
8、：劳务费按硕士不超过1200元/月、博士不超过1800元/月及预计投入的工作量安排预算。第1年拨款一般不超过总经费的70%，1年期课题除外。第 8 页 共 9 页4.2 课题经费预算说明书（从课题任务分工、任务的主要内容等角度说明经费预算依据和理由；不得购买大型仪器设备（单件 10 万元以上） ，5 万元以上的大宗材料、国际合作与交流支出需列出明细；指南中有配套要求的，须提供配套证明文件） 。第 9 页 共 9 页五、签字盖章申申请请人承人承诺诺： ：我保证申请书内容的真实性，如果获得资助，我将履行课题负责人职责，严格遵守清华大学自主科研计划实施办法（试行）的规定，切实保证研究工作时间，认真开
9、展工作，及时报送相关材料。若填报内容失实或违反规定，本人将承担全部责任。申请人签字：课题组课题组主要研究人主要研究人员员承承诺诺： ：我保证有关申报内容的真实性，如果获得资助，我将严格遵守清华大学自主科研计划实施办法（试行）的规定，切实保证研究工作时间，加强合作、信息资源共享，认真开展工作，及时向课题负责人报送相关材料。若填报个人信息失实，执行过程中违反规定，本人将承担相关责任。姓名姓名单位名称单位名称课题分工课题分工每年投入工作每年投入工作 时间（月）时间（月）签字签字依托依托单单位及合作位及合作单单位承位承诺诺： ：已按指南要求和填报说明对申请人的资格和申请内容进行了审核。申请课题如获资助，我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力和工作时间等条件给予保障，严格遵守学校的有关规定，督促课题负责人和课题组主要研究人员按照规定及时报送相关材料。依托单位盖章： 合作单位盖章： 合作单位盖章：日期： 日期： 日期：
