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1、ICU 感染风险因素评估表感染风险因素评估表 环境环境：空气消毒：通风：2 次/日 1 次/日 无 紫外线：2 次/日 1 次/日 无空气净化消毒机过滤网清洗次数：1 次/3 月 1 次/半年 1 次/1 年物表：500mg/L 含氯消毒剂擦拭：1 次/各班 2 次/每日 1 次/每日工作人员工作人员：限制人员进出：是 否 更换衣服： 是 否穿脱隔离衣： 是 否 手卫生制度落实： 好 一般 差无菌技术操作：规范 欠缺 呼吸机相关肺炎感染危险评估：呼吸机相关肺炎感染危险评估：患者体位： 平卧位 床头抬高 30 度气管插管适应症：有 无 气管切开适应症：有 无 经口插管： 是 否 气囊压力：20c
2、m H2O 20cm H2O 以上呼吸机管路更换频率： 1-2 次/周 1 次/周 冷凝水及时倾倒： 是 否 湿化瓶每日更换： 是 否 吸痰前后进行手卫生： 是 否 血管导管相关感染危险评估血管导管相关感染危险评估：插管部位铺大无菌单： 是 否 器械及敷料灭菌：是 否穿刺部位：锁骨下静脉 股静脉导管：抗菌定植导管 普通导管 透明贴膜更换时间：7 天 大于 7 天 应急置管 48 小时更换：是 否导尿管相关泌尿系感染危险评估导尿管相关泌尿系感染危险评估：适应症：有 无 会阴消毒方法：正确 错误集尿袋高度：高于膀胱水平 低于膀胱水平引流系统密闭性 ：好 差 会阴护理：无 1 次/日 2 次/日尿管
3、及尿袋更换时间：1 次/1 周 1 次/2 周评估日期： 评估人 ： 科室负责人：临河人民医院临河人民医院手术室医院感染危险因素评估手术室医院感染危险因素评估区域划分： 规范 欠规范 更衣流程：规范 欠规范 更衣流程：规范 欠规范 人员外出更衣： 是 否手术室环境因素空气： 门户过多开启 是 否 人员走动频繁： 是 否 连台手术之间消毒： 是 否物表擦拭： 1 次/每日 2 次/日 污染后及时处理： 是 否 术前处置备皮方式： 清洁 刮毛 开放性伤口： 是 否外科洗手 洗手时间： 5 分钟 5 分钟手刷、擦手巾高压灭菌：是 否 外科手消毒剂：合格 不合格术前住院时间：5 天 5 天 手术时间：
4、3h 例数 例术前用药：2h用药时间0.5h 例术区皮肤消毒情况消毒范围：规范 欠规范 皮肤消毒剂：合格 不合格无菌技术操作规范穿手术衣、戴手套：是 否 术野清洁干燥： 是 否污染标本分开放置：是 否 手套破损及时更换： 是 否器械清洗流程：规范 欠规范 器械灭菌：合格 不合格内镜消毒： 规范 欠规范 包布清洗：1 次/周 /1 次月外来器械清洗灭菌流程：规范 欠规范评估日期： 评估者： 科室负责人：环境安全与医院感染风险评估表环境安全与医院感染风险评估表评估区域：评估内容巡查日期巡查结果跟进结果(含被反馈的当事人/部门主管)1.环境设施 1.1 地板 有无裂缝? 有无污物? 有无污渍? 有无
5、湿滑?有 无 有 无 有 无 有 无1.2 墙壁 有无裂缝? 有无积灰？ 有无污渍？ 有无蜘蛛网、死昆虫？有 无 有 无 有 无 有 无1.3 天花 有无裂缝? 有无积灰？ 有无污渍？ 有无蜘蛛网、死昆虫？有 无 有 无 有 无 有 无1.4 风口 有无积灰？ 有无污渍？ 有无蜘蛛网、死昆虫？ 有无滴水？有 无 有 无 有 无 有 无1.5 灯罩 有无污渍？ 有无积灰？ 有无蜘蛛网、死昆虫？有 无 有 无 有 无1.6 物体表面 有无污渍？ 有无积灰？有 无 有 无1.7 高挂管道、电视机 有无污渍？ 有无积灰？ 有无蜘蛛网、死昆虫？有 无 有 无 有 无1.8 电梯 有无污渍？ 有无积灰？
6、有无异味？ 有无蜘蛛网、死昆虫？有 无 有 无 有 无 有 无2.生活垃圾/医疗废物及 锐器处置 处置是否按要求? 储存容量是否75%(容量75%时,是 否 24h 内清运)? 锐器盒是否重复使用? 锐器盒是否在专业的 危险物品处理点处理?是 否 是 否是 否 是 否3.洗手间-洗手盆、 喷淋、厕所 防水玻璃胶条有无发 霉？ 有无积灰？ 有无异味？ 有无污渍？有 无有 无 有 无 有 无4.卫生洁具 有无专室专用并标记？ 抹布、拖把及其他用 品有无悬挂并有间隙？ 放置是否遵循上洁下 污原则？ 洁具有无按清洁程序 的洁净度来分开使用？有 无有 无有 无有 无5.个人防护设施 5.1 洗手 洗手指
7、征是否熟悉？ （在给病人之间进行治 疗或服务时是否洗手） 洗手是否按“六步法” 进行？ 干手是否规范？ 5.2 是否知道戴手套的 双向防护用适用范围？ 5.3 是否知道口罩的正 确使用？ 5.4 是否知道护目镜/防是 否是 否是 否 是 否是 否是 否护面罩适用范围及消毒 方法？ 5.5 是否知道隔离衣的 适用范围和穿脱方法？ 5.6 是否共用防护面具？是 否是 否6.被服（含病人和医务 人员） 病床被服是否干净？ 脏被服是否在规定地 点清点？ 脏被服是否存放在规 定的容器内？ 脏被服是否露出容器 外和堆放在容器外或堆 在地上？ 特殊感染被服是否标 记？ 脏被服是否分类？ 洗衣 是否分类、分机、分锅 清洗被服？ 清洁被服是否分区、分 类存放？是 否 是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否发现的隐_感控小组签名/日期：_院感办签名/日期:_总务科签名/日期:_
