《股骨颈骨折内固定术后股骨颈短缩的研究进展 二院 李伟龙 -2》由会员分享，可在线阅读，更多相关《股骨颈骨折内固定术后股骨颈短缩的研究进展 二院 李伟龙 -2（7页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、股骨颈骨折内固定术后股骨颈短缩的研究进展股骨颈骨折内固定术后股骨颈短缩的研究进展李伟龙李伟龙 余霄余霄 庞清江庞清江【摘要摘要】股骨颈骨折内固定术后的股骨颈短缩现象较普遍。短缩主要靠影像学的测量来诊断，体位、拍摄角度和设计方法本身的缺陷都会给测量带来误差。病人骨折时的自身情况、手术质量和方式都会影响颈短缩，但争议也都较大，其中不同内固定预防短缩的能力成为近几年的热点，而针对颈短缩的治疗方法临床上甚少。更精确的测量方法、影响因素的确定、内固定技术的设计都有待进一步探索。【关键词关键词】股骨颈短缩； 发生率； 测量方法； 影响因素Advances on femoral neck shortenin
2、g after internal fixation of femoral neck fracture Li Weilong, Pang Qingjiang, Yu Xiao. Department of Ning bo University school of medicine, Ningbo 315211, Zhejiang, ChinaABSTRACT Recently, it is a common phenomenon that femoral neck shortening after fixation. It uses radiography to diagnose it. How
3、ever, position, the angle of screen and the defect of the method would increase decviation. Apart from patients condition , shortening also affected by the pattern and quality of surgery. Nonetheless, debate between them are fierce, and the pattern of the internal fixation becomes the research focus
4、 in the field of orthopedic clinical research .On the contrary, less research on the treatment of the shortening. Despite it, more accurate measurement method, ensurence of influence factors and design of internal fixation are required to be further explored股骨头坏死和骨折不愈合是股骨颈骨折术后并发症的难题，随着对内固定技术的不断发展，这两
5、种并发症的发生率和预后情况较以往有改善的趋势1。近年来，内固定术后的颈短缩引起了人们的关注，因为短缩会引起髋关节的运动功能障碍，尤其是髋关节的外展功能，当股骨颈发生短缩后，相应的外展肌瞬时力臂减少，久而久之就会产生跛行。虽然临床上已开始关注颈短缩，但现在对于股骨颈短缩的发生率、测量方法、影响因素研究尚少且部分存在着争议。故本文将从以上三个方面对近几年的股骨颈短缩的探索进行总结以期为临床提供经验。作者单位：315211 宁波大学医学院（李伟龙） ；*宁波市第二医院骨科中心（余霄、庞清江）通信作者：庞清江，E-mail：1 发生率发生率Zlowodzki 等2曾对 203 名骨科医生进行了调查问卷
6、，其中的 83%认为螺钉内固定术后的颈短缩是很常见的现象，并且 69%的人认为股骨颈短缩限制了患者的运动功能。在这之前他们也得出过相似的结论3，但是对于术后短缩的发生却只是给出了自己的小样本试验中所得出的概率，并没有很好的代表性，而影响短缩的因素众多，内固定方式、年龄、骨折类型等的不同，都会造成术后短缩的发生率也不同，故本文主要针对不同内固定方式来探讨术后颈短缩的发生率。而股骨颈骨折内固定的治疗方法主要分为滑动加压系统和长度稳定系统。1.1 滑动加压系统滑动加压系统由于经济、微创、简便的优势，不管是以往还是现在，多数医生都把空心钉作为股骨颈骨折治疗的首选4, 5，故很多文章都在探索其治疗后，短
7、缩对于功能的影响。研究发现用多枚空心钉治疗后出现短缩概率大小不等，短缩发生率在 17.1%-65.7%3, 6-13，同时按GardenI、II 和 Garden、分型后，部分学者发现两者短缩的发生率有显著性差别10-12，Daisuke14等人使用 DSCS（两枚头颈部螺纹螺钉）治疗股骨颈骨折时发现移位骨折比未移位骨折的颈塌陷更加严重（分别为 6.64mm 和 3.92mm） 。可见，短缩的发生率幅度范围大，原因为一：本身每个临床试验都属于小样本，每组病人的年龄，身体状况和康复护理都不尽相同；二、手术医生每人的手术技术不同；三、每个试验的短缩定义不同，有3mm、5mm，有的甚至没有提及，且每
8、个试验的测量方法不同也会造成短缩量的不同，但本文更倾向于 5mm，因为有文献报道短缩超过 5mm 就可能影响髋关节功能7，由此看出，该内固定方式的短缩发生率较高，因是由于该内固定方式本身使两断端不断产生压缩，且没有长度稳定装置，同时在人体骨折愈合的早期会对断端的骨质进行吸收，所以在愈合过程中会产生较高的短缩率。因此也引发了学者对长度稳定装置的探索。1.2 长度稳定系统长度稳定系统滑动加压系统可以在一定程度上促进骨折的愈合，而长度稳定系统则可以有效防止过度短缩。Boraiah15, 16等应用动力髋螺钉或动力髋螺旋刀片对骨折端进行术中加压后，再采用全螺纹松质骨螺钉维持股骨颈长度的手术方式治疗 5
9、4 例股骨颈骨折的病人（未移位 25例，移位 29 例）平均随访 17.6 个月，发现股骨颈平均短缩仅为 1.98mm，且骨折愈合率达94.4%，术后 6 个月，患肢单足站立时间恢复至健侧的 94%。但是该报道的样本量较小，且没有进行组间可信度的评估。因此，还需要大量的临床试验才能验证该方法的可靠性。或许，如何将骨折的断端加压以及维持股骨颈长度两个方面有机结合是以后学者探索的方向。2 测量方法测量方法 由于人们关注短缩的时间尚短，短缩测量方法也还在刚起步阶段，所以出现的短缩测量方式和所产生的测量结果也都不尽相同。现有如下方法：2.1 股骨头位移变化股骨头位移变化 如图 1，该方法3是比较图像处
10、理后的髋关节正位 X 线片中的股骨头位移变化。比较对象是受伤时健侧和患侧术后最近的一次正位 X片，用螺钉直径的实际长度和 X 片上测的长度比值进行校正。将健侧和患侧的轮廓画出并进行图像重叠。因此，股骨颈长度的短缩量就是股骨头水平位移（距离 1）和垂直位移（距离 2）的矢量和。其次，他们还对图像测量短缩的观察者自身信度进行了评估，发现可信度很高。由于该方法使用图像处理技术，测量上精确到毫米，故数据较为精细。同时，测量时直接可以测出缩短的外展瞬时力臂，这对于患者预后的运动功能有直观的判断。故其后，很多学者在探索股骨颈短缩时都是使用的这个方法6-9, 17。但该方法也有不足之处；首先，该方法对图像处
11、理要求较高，导致既能精确读片又能熟悉图像处理的人少，观察者间信度很难评估，会导致一定偏差。其次，患者在平卧放松时18，股骨颈原位旋转角度为内旋 15至外旋 35的可变范围，而数字模拟股骨颈短缩测量时，发现外旋 15时外展的瞬时力臂长度的测量误差达到 5mm 以上。故当拍片时，在未知股骨颈的旋转角度的情况下，测量误差会增大。2.2 xyz 轴测量法轴测量法如图 2，该方法16是比较患侧髋关节术后的首次正位 X 片和随访中患侧最近一次的 X线片的股骨头中心在 xyz 上的位移变化。分以下几部进行，一、确定股骨干的中心轴线。二、确定股骨头中心。三、确定弥补腿部旋转的校正系数：与之前的不同的是通过螺钉
12、长度去计算出放大比例。四、确定静止参考点：该参考点主要为股骨头中心偏移做参考，取点在股骨干中心轴线与梨状窝的交图 1，引自 Zlowodzki M, Femoral neck shortening after fracture fixation with multiple cancellous screws: incidence and effect on function. J Trauma, 2008, 64(1): 163-169.图 2图 2，引自 Boraiah S, Predictable healing of femoral neck fractures treated with
13、 intraoperative compression and length-stable implants. J Trauma, 2010, 69(1): 142-147.点。五、计算股骨头中心相对参考点的 xy 方向的距离。因此每次对比计算出的距离差值的矢量和（z）就为股骨颈的短缩量。测量当中，由于 X 线片上测得的螺钉长度由于各种原因（螺钉移动，腿的旋转角度过大，每次拍片射线源与病人的距离不等）是不全相同的，因此，当 X 线片上测量的螺钉长度差超过 2%，此次计算就不能被包括进来。该方法吸取之前方法的经验，对图像和数据各进行了一次校正，可以一定程度上增加测量数值的准确性，但同时它最大的弊
14、端的就是测量步骤繁琐，每一次比较都要测量多个数据，造成一定的测量误差。2.32.3 双侧股骨颈中心线差双侧股骨颈中心线差如图 3，选用标准骨盆正位 X 射线片13，一、选取健侧髋关节的旋转中心。二、通过健侧找到患侧的旋转中心。三、分别以这两个点做健侧股骨颈中心线 d1 和患侧股骨颈中心线 d2，四、测量两者之间的距离之差，参考螺钉直径矫正长度进行调整，得到股骨颈短缩距离。该方法用图面测量软件进数据测量来保证数据的精确性，同时对数据重复测量三次取平均值减少了测量误差，此外，该方法注重骨盆平片的对称性，发现差异较大就用螺杆长度进行校正。故与第二种方法相似，都是进行了两次校正。同样的，该方法需要做数
15、条辅助线才能确定双侧的旋转中心和股骨颈中心线，故增加的步骤会给测量上带来了一定的偏倚。2.4 外露螺钉长度外露螺钉长度刘智和夏希10设计出针对应用空心螺钉内固定后的测量，将术后首次髋关节正位片与随访中最近的一次 X 线片对比，选择螺钉中钉杆尾端外露最长者作为测量标志（该法对于平行的固定方法，当使用强斜固定方法时，选择上方 2 枚外露较长者） 。因此，颈短缩长度的实际值就为：螺钉钉杆外露长度测量值空心螺钉钉帽实际厚度螺钉钉帽厚度测量值。相比较以上三种方法，该方法测量过程更加简便，对图像处理软件要求不高可以减少因多次测量造成的偏倚。但本文对该方法选取螺钉突出最长距离是否能很好代表颈短缩尚存疑问，本
16、文认为可以选取三枚螺钉外露的平均值（强斜固定方法选取上方 2 枚） 。或者选取与股骨颈中心线相交角度最小的一枚螺钉的外露长度。图 3，引自刘粤,股骨颈骨折空心钉置入内固定后股骨颈的短缩. 中国组织工程研究, 2013, 17(2): 1598-1604.在这几个测量方法中，本文更倾向于使用外露螺钉长度的测量方法，因为该法简单可行，易于上手，很多骨科医生都能很好掌握，而且该方法也不失精确性，总的来说，以上各种方法在测量过程中都有减少误差的处理，但是拍摄角度，股骨颈原位旋转角度，和设计本身存在的缺陷都会影响短缩测量的精确性。3 3 影响因素影响因素本文将影响股骨颈术后短缩的原因可以大致分为病人自身因素和外在因素。3.13.1 自身因素自身因素年龄与骨密度和颈短缩的发生密切相关，随着年龄的增长，骨密度不断下降。由于骨质疏松，股骨近端外侧骨皮质强度减弱，而他的强度又与空心钉的固定效果明显相关，因而会导致空心钉松动，骨块滑动。此外，骨质疏松本身会造成股骨颈的轴向
