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1、 2011 年年 12 月月 护理文书护理文书 质量检查督导分析汇总表质量检查督导分析汇总表督导重点督导重点2011-12-2729 护理文书小组对全院十二个病房的护理文书进行抽查，重点是病危、病重、特级护理、级护理的病人，进行检查督导亮点亮点1.CICU：使用的特护单设计，各种管道标注放在首页，标识及描述清晰。2.外一科：护理记录单内容记录详细准确，实时记录，患者存在疼痛，有干预前疼痛评估，给予的护理措施记录详细，并有准确的效果评价（干预后疼痛评分）。3.外四科：能够实时的记录患儿阳性体征单侧肢体抽搐，能将症状及体征描述详细，时间精确，并且有治疗后病情观察的记录。共性问题共性问题1. 病人已
2、住满一周，未及时打印前一周体温单。2.护理记录单诊断未及时更新，或与医生不一致。3.护理记录单记录内容重复，护士记录的是医嘱的内容，而未记录护理或治疗的效果。持续持续 改进改进 措施措施1.针对共性问题已及时与科室护士长、护理组长沟通，并下发全院护理文书检查的分析表，各科室要及时整改。2.对部分科室存在的个性问题，已与相关科室沟通，希望各科室护士反复学习深圳市儿童医院护理文书书写规范，落实规范要求，针对各科疾病的特殊性，制定出本科室相关疾病危重病人的护理评估重点和应采取的相应护理措施。3.下一步工作的重点是每个月督导落实的情况并及时反馈。备注备注检查者： 刘欣 刘丹 2011 年年 12 月月
3、 护理文书护理文书 质量检查汇总表质量检查汇总表科室科室存在问题存在问题 内一科内一科1、层 47 住院号：169716 存在问题：入院评估单诊断不完整。2、1 床 住院号：169989 存在问题：护理记录单记录的内容与医嘱所开的药物一致，不需要重复记录，应该记录治疗效果。内二科内二科1、39 床 住院号：156646 存在问题：体温单：2412 10：00pm、25/12 2:00am 漏测 T、P、R。2、50 床 住院号：157970 存在问题：医嘱单：临嘱护士漏签字。内三科内三科1、54 床 住院号：169806 存在问题：体温单：大便未记录。2、16 床 住院号：169952 存在问
4、题：护理记录单诊断与医生不一致，医生的诊断为“血尿、浮肿查因”，护士的为“浮肿、蛋白尿查因”。内四科内四科1、52 床 住院号：160080 存在问题：体温单：甘露醇静滴安全告知书漏签字。护理记录单：病人为级护理，护理记录单上未记录24 小时出入量。亮点：告病重的病人开具亮点：告病重的病人开具级护级护理。理。2、58 床 住院号：169184 存在问题：医生将临嘱重打，护士未及时签字。输注甘露醇，未签安全告知书。内五科内五科1、46 床 住院号：170177 存在问题：体温单：年龄格式填写错误，23 月应写为 1 11 12 岁。护理记录单：诊断未及时更新；26/12 1：33 未记录血氧饱和
5、度。2、53 床 住院号：170144 存在问题：护理记录单：25/12 11：33 血氧饱和度漏记录。PICU11 床 住院号：160660，存在问题：病人已住满一周，未及时打印前一周体温单.28/12 9:00 执行了无上级医生签字的医嘱，执行护士：XXX8 床 住院号：169438，存在问题：29/12 9:40 执行了无上级医生签字的医嘱，执行护士：吴小娅。外一科外一科1.43 床 住院号：170326，存在问题：术中输血，交叉配血及术中使用抗生素，手术室护士未签名。亮点：亮点：护护理理记录单记录单内容内容记录详细记录详细准确，准确，实时记录实时记录，患者存在疼痛是有干，患者存在疼痛是
6、有干预预前前评评估，估，护护理措施理措施记录详细记录详细，并有准确的效果，并有准确的效果评评价（干价（干预预后后评评分）。分）。2.16 床 住院号：170331，未发现问题。外二科外二科1.72 床 住院号：169272，存在问题：11/12 入院，19/12 转入外二科，已住满两周，无体温单。患儿为新生儿 25/12 漏测体重 1 次。长期医嘱单转科有空格未封尾。2.56 床 住院号：156162，存在问题：患儿为肠造瘘术后病人，26/12 洗肠后标记方式错误，记录为 0/E，应为*/E。临时医嘱单无页码。23/12 9:55 转床医嘱无签名。心血管心血管 中心中心1、11 床 住院号：1
7、69653 存在问题：体温单：入院第一天无大便记录；1912 漏画体温。护理记录：有小综述记录，不用再写行手术。2、10 床 住院号：169267 存在问题：体温单：体温连线颜色为深蓝色；体温拒测但有心率的记录。护理记录单：病人“呕吐”的情况应描述的更为详尽颜色、量CICU18 床住院号：158897 存在问题：周三因手术未能测量体重，未在体温单上标记“卧床”。亮点：心血管中心特亮点：心血管中心特护单设计护单设计：各种管道：各种管道标标注放在首注放在首页页， ，标识标识及描述清及描述清晰。晰。 外四科外四科1、7 床 住院号：169876 未发现问题。亮点：亮点：护护理理记录单记录单能能够实时
8、够实时的的记录记录患儿阳性体征患儿阳性体征单侧单侧肢体抽搐肢体抽搐，能，能将症状及体征描述将症状及体征描述详细详细， ，时间时间精确，并且有治精确，并且有治疗疗后病情后病情观观察的察的记录记录。 。2、45 床 住院号：169758 存在问题： 体温单：病人已住满一周，未及时打印前一周体温单。外五科外五科1.4 床 住院号：169212 存在问题：体温单：病人已住满一周，未及时打印前一周体温单；13/12 少测一次体温；22/12 转入未测体重。医嘱单：临时医嘱如第二日抽血，未做到执行者签字。护理记录单：仍有小综述记录；护理记录单记录需完善，如病人为诊断“骨盆骨折”，护理记录单未记录给予什么护理措施，病人右下肢石膏固定，无观察内容及相应记录。2.32 床 住院号：139213 存在问题：医嘱单：2712 9：00 临时医嘱仍然延用过医嘱者签名，未执行谁执行谁签字。护理记录单：2612 14：55 护理记录单仍是小综述记录。 五官科五官科12 床住院号：170123，未发现问题。17 床住院号：170124，未发现问题。
