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1、1祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准 普通病房普通病房考评内容分值考评办法评分方法得分得分1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌 操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防 护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、 合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。 发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。查看科室相关记录，现场查看人员操 作。每项不合格扣 1 分。2感染病人与非感染病人分开，同类感染 病人相对集中；特殊感染病人单间隔离，对 感染病人产生的引流液、体液等消毒后排放， 每日对物体表面和地面进行消毒。查看科室相关记录，现场查看人员操 作。每项不合格
2、扣 1 分。3严格基础操作 不在皮肤出现红肿和渗液的部位进 行穿刺操作。 无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作 一巾一带一针一管一持针器。 胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时 间更换,有标识。 病人衣服、床单、被套、枕套每周 更换12 次，遇有血液、体液污染等 情况，应及时更换。 病人出院、转科或死亡后，床单位 应进行终末消毒处理。 不在病区内清点污染被服。查看科室相关记录，现场查看人员操 作。每项不合格扣 1 分。2病室应定时通风换气，必要时进行 空气消毒。 每日用清水或清洁剂擦拭各类物体 表面和地面，保持清洁；当有血迹、粪 便、体液等污染时，应先消毒处理后再 清洁。 各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾
3、应一床一巾，地巾一室一巾，用后清 洗消毒，保持干燥备用。4复用医疗器械和用品消毒灭菌处理 雾化器一人一管一面罩，面罩每次 用后立即冲洗，擦干；雾化管路每周 消毒一次。 氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换， 湿化瓶、管每周消毒一次。 急救车内喉镜、开口器、舌钳、呼 吸囊，清洁消毒后单包装存放；气管 插管导丝灭菌后，单包装存放； 长期应用呼吸机患者外置管路每周 更换一次，管路消毒规范，湿化罐内 灭菌蒸馏水每日更换。 体温计用75%酒精浸泡消毒 30分钟， 75%酒精每周更换2次；感染患者使用 的体温计采用0.05%含氯消毒液消毒， 30分钟后清水冲洗避污。 血压袖带每周清洁消毒，被 血液、 体液污染后
4、应立即清洗消毒，干燥保 存。查看科室相关记录，现场查看人员操 作。每项不合格扣 1 分。3公用听诊器、手电筒、电话每日用 75%酒精或0.05%含氯消毒剂擦拭消毒 备皮刀片一次性使用，公用金属备 皮 刀架、备皮剪刀用后高压灭菌 持针器每次用后0.05%含氯消毒液 浸泡，15分钟后清水漂洗后干燥保存 公用水杯、量杯、量筒、负压吸引 瓶、拖鞋用后分类清洗消毒， 便器清洗机操作流程正确，公用便 器用后消毒，干燥备用，自备便器每 周集中消毒一次。 5治疗室、换药室、注射室要求 分区明确，标志清楚； 抽出的药液、开启的无菌溶液须注 明时间，超过2h 不得使用；各种溶媒 最好采用小包装，启封抽吸后超过24
5、h 不得使用， 。 碘酒、乙醇应密封、避光保存，每 周更换2 次，容器每周灭菌次。 灭菌后的无菌敷料储槽 开启后24 小 时内使用。无菌器械干罐应 开启后4 小 时内使用。提倡采用小包装无菌敷料和 器械。 治疗车上物品应排放有序，上层为 清洁区，下层为污染区；进入病室的 治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。治疗、处置按一般病人、感染病人查看科室相关记录，现场查看人员操 作。每项不合格扣 1 分。4的顺序进行；换药操作应按清洁伤口、 感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感 染伤口应就地（诊室或病房）严格隔离， 不得进入换药室，处置后进行对场所严 格终末消毒； 每日进行清洁、消毒，地面湿式清 扫。 6一
6、次性无菌医疗用品使用管理 一次性用品不得重复使用。 存放符合要求。 使用前应检查小包装有无破损、失 效、产品有无不洁净等。发现存在质量 问题的产品，应立即停止使用，按规定 上报。现场检查，查看记录重复使用的扣 1 分。 存放条件不符合要求扣 1 分。 科室管理不到位扣 1 分。 发现问题上报不及时扣 3 分，未上报扣 5 分。7消毒药、械管理 使用中消毒、灭菌剂的有效浓度监测 含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测；使 用中的戊二醛监测每周不少于一次。用于 内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用 前进行监测。现场查看，统计监测试纸消耗量； 现场测试浓度。未监测不得分，少一次或一项目不符合 要求扣 3 分
7、。 实际使用浓度不符合要求扣 1 分，未监 测扣 2 分/处，监测次数达不到要求扣 1-5 分，弄虚作假不得分。紫外线灯日常监测，包括灯管应用时 间、照射累计时间和使用者签名；查看监测记录，询问医务人员监测 方法。未按要求监测扣 1 分/次。8医务人员标准预防、职业卫生防护等知 识掌握和落实情况，科室防护用品储备情 况。 抽查“标准预防”概念 抽查医务人员工作中防护措施落实 情况，正确使用防护用品，如口罩、 眼罩、手套、隔离衣的正确使用方1 人不能正确回答或不会使用扣 1 分。 1 人防护不到位或防护用品使用不正确扣 1 分 无防护用品扣 2 分5法。 抽查发生经血传播病原体职业暴露 的现场应
8、急处理方法和报告程序。 现场抽查防护用品储备情况。防护用品不合格扣 1 分。9手卫生 手卫生设施、设备齐备：非手触式 水龙头开关（流动水） 、洗手液（或 肥皂） 、干手用品、洗手标识 配备速干手消毒剂。医务人员手卫生规范执行情况。 实地核查，非手接触式水龙头开关 （脚踏式、肘式或感应式等） ；数 量合适，安装的位置方便使用； 干手方法正确（提倡使用纸巾干手， 也可使用一用一消毒的小毛巾） ； 配备肥皂（保持干燥？）或皂液 （提倡使用） ，定期清洁皂液容器， 配备速干手消毒剂， 至少核查一个季度洗手液与手消毒 剂的领用情况。 有洗手标识。现场观察医务人员手卫生的依从 性，时机、方法正确（“六步法
9、” 等） 。 询问手卫生知识掌握情况。 手套使用正确洗手设施不符合要求每项扣 1 分。一人次未按规范洗手（或手消毒）或不脱 手套接触多位病人扣 1 分。 一名医务人员不熟悉手卫生知识扣 1 分。10医疗废物管理 分类正确，不得混放。 应当有医疗废物分类、收集方法的 示意图或者文字说明。 医疗废物专用包装袋和锐器盒盛满 3/4 时，封口紧实、严密。应当标明医现场抽查 查看记录分类不正确每发现一次扣 1 分。 无记录或记录不全扣 1 分。6疗废物的产生科室、产生时间、类别、 备注等。 感染性废物污染时，应当对被污染 处进行消毒处理或者增加一层包装。 医疗废物交接有登记。祥云县中医医院医院感染管理质
10、量考核评价标准祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准 普通门诊、急诊科普通门诊、急诊科考评内容分值考评办法评分方法得分得分1科室应有感染管理防控小组，遵守无菌 操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防 护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、 合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。 发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。查看科室相关记录，现场查看人员操 作。每项不合格扣 1 分。2急诊科、儿科门诊、感染性疾病科门诊 （发热门诊）应与普通门诊分开，自成体系。3急诊科（室）应设单独出入口、预检分 诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗 室、观察室等。 有条件的医院宜设挂号、收费、取药、 化验、
11、X 线检查、手术室等。 4急诊观察室床间距应不小于 1.2m。急7诊观察室应按病房要求进行管理。5各诊室内应配备非手触式开关的流动水 洗手设施和/或配备速干手消毒剂。6急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应 每日定时消毒，遇有血液、体液污染时应及 时消毒处理。 7急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内 使用，一用一消毒或灭菌。 8建立预检分诊制度，发现传染病人或疑 似传染病者，应到指定感染性疾病科门诊 （发热门诊）诊治，并及时采取消毒隔离措 施。8祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准祥云县中医医院医院感染管理质量考核评价标准 消毒供应中心（消毒供应中心（CSSDCSSD）考评内容分值考评办法评分
12、方法得分得分91管理要求 对重复使用的诊疗器械、器具和物 品由 CSSD 集中回收、清洗、消毒、灭 菌和供应。 CSSD 管理在院长或相关职能部门 的直接领导下开展工作。 CSSD 应建立健全岗位职责、操作 规程、消毒隔离、质量管理、监测、 设备管理、器械管理（包括外来医疗 器械）及职业安全防护等管理制度和 突发事件的应急预案。 应建立质量管理追溯制度，完善质 量控制过程的相关记录，保证供应的 物品安全。 应建立与相关科室的联系制度。 2工作人员应当接受与其岗位职责相应的 岗位培训，正确掌握相关知识与技能。 3建筑布局应分为辅助区域和工作区域。 辅助区域包括工作人员更衣室、值班 室、办公室、休
13、息室、卫生间等。 工作区域包括去污区、检查、包装及 灭菌区（含独立的敷料制备或包装间） 和无菌物品存放区。工作区域划分应遵循的基本原则如下： 物品由污到洁，不交叉、不逆流。空 气流向由洁到污；去污区保持相对负 压，检查、包装及灭菌区保持相对正 压。 3 工作区域温度、相对湿度、机械通 风的换气次数、照明宜符合要求。 4 工作区域设计与材料要求，应符 合以下要求：a)去污区、检查、包装 及灭菌区和无菌物品存放区之间应设 实际屏障。b)去污区与检查、包装及10灭菌区之间应设洁、污物品传递通道； 并分别设人员出入缓冲间（带） 。c) 缓冲间（带）应设洗手设施，采用非 手触式水龙头开关。无菌物品存放区
14、 内不应设洗手池。d)检查、包装及灭 菌区的专用洁具间应采用封闭式设计。 e)工作区域的天花板、墙壁应无裂隙， 不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙 面踢脚及所有阴角均应为弧形设计； 电源插座应采用防水安全型；地面应 防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用 防返溢式；污水应集中至医院污水处 理系统。 4设备、设施 应配有污物回收器具、分类台、手工 清洗池、压力水枪、压力气枪、超声 清洗装置、干燥设备及相应清洗用品 等。宜配备机械清洗消毒设备。 检查、包装设备： 灭菌设备及设施 储存、发放设施 防护用品 5包装材料：包括硬质容器、一次性医用 皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布 等。纺织品应为非漂白织物；
15、包布除四边 外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应 高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次 数的记录。116诊疗器械、器具和物品处理的基本原则：诊疗器械、器具和物品使用后应朣 按危险等级分别进行清洗、消毒或灭 菌。 通常情况下应先清洗后消毒。 耐湿、耐热的器械、器具和物品， 应首选物理消毒或灭菌方法。 应遵循标准预防的原则进行清洗、 消毒、灭菌，不同区域人员应有防护 着装要求。 7诊疗器械、器具和物品处理的操作流程 （1）回收 使用者应将重复使用的诊疗器械、 器具和物品与一次性使用物品分开放 置； 重复使用的诊疗器械、器具和物品 直接置于封闭的容器中，由 CSSD 集中 回收处理； 被朊毒体、气性
16、坏疽及突发原因不 明的传染病病原体污染的诊疗器械、 器具和物品，使用者应双层封闭包装 并标明感染性疾病名称，由 CSSD 单独 回收处理。 不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、 器具和物品进行清点，应采用封闭方 式回收。 回收工具每次使用后应清洗、消毒，12干燥备用。（2）分类：应在 CSSD 的去污区进行诊疗 器械、器具和物品的清点、核查。应根据 器械物品材质、精密程度等进行分类。 （3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、 终末漂洗。 （4）消毒：清洗后的器械、器具和物品应 进行消毒处理。 （5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理。 不应使用自然干燥方法进行干燥。 （6）器械检查与保养 应采用目测或使用带光源放大镜对 干燥后的每件器械、器具和物品进行 检查。 清洗质量不合格的，应重新处理； 有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈 蚀严重，应及时维修或报废。 不
