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1、新生儿窒息合并暂时性心肌缺血临床分析新生儿窒息合并暂时性心肌缺血临床分析2012 年 11 月 19 日 来源：首席医学网 【大 中 小】摘要 目的：分析新生儿窒息合并暂时性心肌缺血的疗效及预后。方法：对 2010年 1 月2010 年 12 月间收治的新生儿窒息合并暂时性心肌缺血的 70 例患儿的病例资料进行临床分析。结果：治疗前后血清心肌酶谱及肌钙蛋白测定均明显下降，差异有统计学意义 P4.0 kg3 例；早产儿 17 例，足月儿 46 例，过期产儿 7 例。1.2 病史均有窒息史，较度窒息 47 例，重度窒息 23 例；宫内窘迫 19 例，羊水浑浊或粪染 36例；顺产 29 例，胎头吸引
2、 4 例，产钳助娩 3 例，臀牵引 3 例，剖宫产 31 例。1.3 临床表现反应差 51 例，肤色苍白 11 例，青紫 42 例，呼吸急促 29 例，喂养困难 16 例，多汗 13 例，心音低钝 41 例，心率160 次/min 10 例，肝脏增大6 例，低血压 1 例。1.4 辅助检查1.4.1 血清心肌酶谱及肌钙蛋白测定所有患儿均于入院后 24 h 内采血化验，其中肌酸磷酸肌酶（CK）13610 426.6 U/L（正常值 25200 U/L），肌酸磷酸肌酶同工酶（CK-MB）26217.2 U/L（正常值124 U/L），乳酸脱氢酶（LDH）5791 716.7 U/L（正常值 602
3、40 U/L），谷草转氨酶（AST） 47329 U/L，肌钙蛋白（cTnl）2.93.8 g/mL，平均 2.1 g/mL（正常值1.7 g/mL）。1.4.2 心电图所有病例入院后予以心电监护，其中出现 T 波低平、倒置及 ST 段下移 48 例，心律不齐 2 例，心动过缓 7 例，房室传导阻滞 2 例。1.4.3 胸正位片49 例行胸正位 X 线检查，其中 31 例可见片状阴影或纹理增粗，5 例可见颗粒状阴影、支气管充气征及白肺表现，1 例心影增大，12 例胸片未见异常改变。1.4.4 头颅 CT53 例在出生后 35 d 行头颅 CT 检查，其中蛛网膜下隙出血 46 例，脑室内出血 6
4、 例，缺血缺氧性脑病（HIE）改变 37 例，未见异常 5 例。1.5 治疗方法所有患儿均给予常规治疗，包括吸氧，纠酸，加强心肌收缩，改善微循环，稳定内环境，应用能量合剂、大剂量维生素 C 及 1.6 二磷酸果糖营养心肌，对并发症予以相应治疗，所有患儿每日心电监护观察心电图变化，58 例治疗 710 d 复查心肌酶谱及肌钙蛋白。1.6 疗效评定标准临床痊愈：治疗 710 d，患儿生命体征稳定，临床症状消失，实验室检查恢复正常，心电图正常；临床好转：治疗 710 d 临床症状好转，生命体征稳定，心电图正常或轻度异常，实验室检查结果较前好转；临床无效：治疗 710 d 临床症状无明显好转或病情进展
5、恶化，心电图及各项实验室检查均无明显改善。1.7 统计学方法数据用s 及百分率表示，组间资料采用 t 检验进行比较分析，数据处理采用 SPSS11.0软件进行统计分析，P0.05 为差异有统计学意义。2 结 果临床痊愈 19 例，占 27.1%，临床好转 45 例，占 64.3%，临床无效 6 例，占 8.6%，患儿治疗前后实验室检查结果比较见表 1.表 1 治疗前后实验室检查结果比较3 讨 论新生儿窒息致患儿呼吸、循环功能障碍，氧和二氧化碳交换不足，引起低氧血症和酸中毒，临床出现多脏器受损2，心脏可致暂时性心肌缺血，主要表现在心肌酶谱、心电图、心功能及心脏病理等方面。心肌缺氧时细胞膜损伤和膜
6、通透性增高，使细胞内大量的酶释放入血液，故血清中羟丁酸酶（HBDH）、钾（K）、CK-MB，AST，LDH 及 cTnl 等活性增高，故临床上被认为是心肌损害的评定指标。本组患儿入院时均有不同程度酶学改变，以上指标平均值均较正常值明显增高，提示新生儿窒息后合并暂时性心肌缺血者均有不同程度心肌损害。心肌酶谱可反映心肌细胞的完整性，特别是 CK-MB，绝大部分存在于心肌细胞胞浆内，是一种心肌特异性酶，评价心肌损害的阳性率达 97.5%，特异性达 100.0%3，本组患儿入院时 CK-MB 为（96.970.8） U/L，经 7 d 治疗后为（26.816.9） U/L，明显下降，而 CK 主要分布
7、于骨骼肌及心肌，正常人血清中仅含少量，但心肌损害时血中可大量出现4，本组患儿入院时 CK 为（541.5276.6） U/L，明显高于正常范围，治疗 710 d 后为（165.646.7） U/L，亦明显下降。94%cTnl 以结合形式存在心肌细胞调节蛋白的终丝上，仅 6%存在于心肌细胞浆中5，在循环血液中很少发现，当窒息缺氧使心肌细胞的完整性受到破坏时，胞浆中的 cTnl 即释放出来，随血流或淋巴液进入血循环中，即使是微量的cTnl 此时也可以测得到，因此 cTnl 是心肌细胞特有的成分，血清 cTnl 的增高是心肌损害的特异性标志，在心肌受损早期，cTnl 快速释放外周，在 46 h 内升
8、高，其后肌原纤维不断崩解破坏释放 cTnl，在 1824 h 达高峰，CK-MB 在心肌损害后 3 d 就开始下降，cTnl 的升高持续 12 周，因此具有出现早、持续时间长的特点5，目前多数学者认为cTnl 的改变比 CK-MB 对心肌损害的判断更敏感，本组患儿入院时 cTnl 为（3.50.5） g/mL，治疗 7 d 后为（1.20.2） g/mL，差异有统计学意义（P0.05）。LDH 广泛存在于人体组织中，以心脏最丰富，其次为肝、肾、骨骼肌、胰腺中，但其特异性较差4，很多组织中含有 AST，但以心肌含量最高，有文献报道，有异常因素的新生儿与正常新生儿比较 AST，LDH 均有显著差异
9、，特别是 LDH 明显增高，可因缺氧使细胞内的酶释放入血液，引起酶升高，本组患儿中入院时 AST（159.8113.5） U/L，治疗后（87.348.1） U/L，LDH（985.4249.1） U/L，治疗后（372.145.4） U/L，入院时均较正常值升高，治疗后均下降。窒息合并暂时性心肌缺血时，心电图的监测亦具有临床意义，常规心电图 ST-T 缺血性改变作为判断心肌缺血指标具有较高的特异性1.本组患儿入院后心电图异常者 59 例（84.3%），其中出现 T 波低平、倒置及 ST 段下移者 47 例（67.1%），心率不齐 2 例（2.9%），心动过缓 7 例（10.0%），房室传导阻
10、滞 2 例（2.9%），提示心电图异常发病率高，主要以 ST-T 改变为多，710 d 后心电图完全恢复正常或明显好转 55 例，占93.2%，提示心电图异常的发生率较高，但恢复较快；本组患儿入院后 49 例行胸正位片检查，X 线有异常改变者占 75.5%，其中 31 例为片状阴影或纹理增粗，占 63.3%，考虑吸入性肺炎改变，与窒息时多有羊水吸入有关，发病率高，但预后多良好，5 例出现颗粒状阴影，支气管充气征及白肺表现，占 10.2%，考虑合并呼吸窘迫综合征，虽发病率低，但提示病情重，预后差；有 53 例行头颅 CT 检查，其中颅内出血 42 例，占 79.2%，新生儿 HIE 改变 37
11、例，占 69.8%，而未见异常者仅 5 例，占 9.4%，提示窒息后合并心肌损害者多同时合并有颅脑损伤，且以颅内出血及 HIE 较多见。本组患儿临床痊愈率 27.1%，好转率 64.3%，提示新生儿窒息合并暂时性心肌缺血者经积极治疗大多预后良好，临床无效者占 8.6%，多因并发多脏器功能损害且病情严重而预后差。参考文献1金汉珍，黄德珉，宫希吉。实用新生儿学M.3 版。北京：人民卫生出版社，2003：401-408.12陈述枚，谢祥鳌。现代儿科治疗学M.广州：广东科技出版社，2001：117.13李春娥，夏振炜，俞善昌。新生儿高胆红素血症治疗新进展J.新生儿科杂志，2005（20）：277-280.14戚仁铎。诊断学M.北京：人民卫生出版社，1983：292-463.15吴希如，秦炯。儿科学M.北京：北京大学医学出版社，2003：446-447.
