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1、20082008 年临床技能大纲新增内容之三年临床技能大纲新增内容之三第三站内容涉及的图片容量过大,本网站无法上传请考生见谅第三站 心电图判读一、预激综合征（A 型） （WPW 综合征，图 311）典型预激表现为：窦性心搏的 PR 间期短于 0 . 12s；某些导联的QRS 波群超过 0 . 12s; QRS 波群起始部分粗钝称 delta 波，终末部分正常；ST-T 呈继发性改变。根据心前区导联 QRS 波群的形态，将预激综合症分为两型，A 型 QRS 主波均向上，预激发生在左室或右室后底部；B 型在 V1 导联 QRS 波群主波向下，V5 、V6 导联向上，预激发生在右室前侧壁。图 311
2、 预激综合征（A 型） （WPW 综合征）临床资料：女，25 岁。临床诊断：预激综合征（A 型） （WPW 综合征） 。心电图分析：窦性心律；P-R 间期缩短，为 0.10s；QRS 波群增宽，为 0.12s；QRS 波群起始部可见 delta 波；V1、I、avL QRS 波群主波和 delta 波均向上。心电图诊断：窦性心律；预激综合征 A 型。二、室性心动过速单形性室性心动过速（图 3 一 1 一 2 ) ： 频率 100300 次分； 无 P 波，如能查出 P 波，则 P 波与 QRS 波群无固定关系，P 波频率小于心室率。 QRS 宽大畸形有切迹，可出现心室夺获；单形性室速发作时，Q
3、RS 波形态单一稳定，胸前导联 QRS 波呈正向或负向一致性，根据 QRS 波形态分为右束支传导阻滞型 VT 和左束支传导阻滞型 VT ，右束支传导阻滞型 VT 是指 Vl 导联的 QRS 波群呈 rsR， 、qR、RS 或 RR , ; V1 导联的 QRS 波呈 QS 、Rs 、qrS 型则称为左束支传导阻滞； QRS 时程0.12s, 23 的患者 QRS 波时程大于 0.14s ， QRS 波群可稍不匀齐，R-R 间期极度不匀齐时，注意与房颤伴室内差异性传导、束支传导阻滞、预激综合征鉴别。阵发性室性心动过速（图 3 一 1 一 3 ) ： 发作前常有室性期前收缩； 3 个或 3 个连续
4、而迅速的搏动，其 QRS 宽大畸形有切迹，QRS 时程0 . 12s， 频率 100200 次分；无 P 波，且 QRS 波群可稍不匀齐，如能查出 P 波，则 P 波与 QRS 波群无固定关系，P 波频率小于心室率。 RR 间期极度不匀齐时，注意与房颤伴室内差异性传导、束支传导阻滞、预激综合征鉴别。图 312 单形性室性心动过速临床资料：男性， 76 岁，临床诊断：冠心病 急性心肌梗塞慢性肾功能不全心电图分析： 连续 3 个以上宽大畸形的 QRS 波， QRS 波前无 P 波，V1 的 R-S 间距（指从 R 波的起点至 S 波的谷底之间的距离）大于 l00ms , vl-v6 QRS 波正向
5、一致性； QRS 波时程大于 0.12s； QRS 波稍不匀齐频率 168 次分。图 313 阵发性室性心动过速临床资料：男性，15 岁，因“阵发性心慌 1 天”入院。临床诊断：阵发性室性心动过速。心电图分析： 发作前有室性期前收缩； 连续 3 个以上宽大畸形的 QRS 波， QRS 波形态与室早形态一致； QRS 波时程大于 0.12s， QRS 波前无 P 波； QRS 波匀齐，频率 150 次分。三、心室颤动（图 314）心室颤动常见于缺血性心脏病、抗心律失常药物、严重缺氧、预激综合征合并房颤、电击伤以及原发性心电紊乱等，为致命性心律失常。心电图表现为 QRS-T 波群完全消失，出现大小
6、不等、极不匀齐的低小波，频率约 200500 次分。图 314 心室颤动临床资料：患者，男， 76 岁，急性心梗，意识丧失 1 分钟。心电图分析：波形、振幅与频率各异的不规则波动，无明确 Q 波及 T 波，频率约 300 -400 次分。心电图诊断：心室颤动。四、心房扑动（图 315）1 各导联 P 波消失，代之以大小形态相同、节律规则、快速的连续锯齿样扑动波（ F 波） ，频率为 250350 脚分， F 波在 V1、II、III、 aVF 导联中明显可见， F 波之间密切衔接，没有等电位，少数 F 波其大小、形态及间隔相互之间略有差异，称之为“不纯性心房扑动” 。 2 QRS 波群呈室上性
7、，但偶尔亦可见室内差异性传导，合并预激综合症或束支传导阻滞时，QRS 波群增宽并畸形。3 FR 间期常相等，或略有不等。4 未经治疗的心房扑动通常呈 2 : 1 传导，也可呈 3 : 1、4 : 1 或不同比例的房室传导，使心室率不规则。图 3l5 心房扑动临床资料： 73 岁，女性，临床诊断：冠心病持续性房颇，已使用倍他洛克等药物控制心室率。心电图分析：各导联 P 波消失，代之以大小形态相似的锯齿样 F 波，频率约为 240 次，下传比例为 4 : 1 ；QRS 波群呈室上性，心室率约 58 次分； I、aVL 可见 ST-T 改变。心电图诊断：心房扑动。五、左右束支传导阻滞1 完全性左束支
8、传导阻滞（图 3 一 1 一 6) : ( l ) QRs 时限0 .12s; ( 2 ) QRs 波群形态：Vl 导联常呈 rS 型，r 波极小而S 波粗宽，偶呈 QS 型；V5 、V6 和 I 、aVL 导联呈增宽而有切迹的 R 波，一般无 Q 波或 S 波；( 3 ) ST -T 波段与 QRS 主波方向相反；( 4 ) QRS 心电轴可轻度左偏，但一般不超过30o。图 3 一 1 一 6 完全性左束支传导阻滞临床病例：男，43 岁，临床诊断：心律失常，完全性左束支传导阻滞。心电图分析：窦性心律，QRS 时限0.12s；Vl 导联呈 QS 型；V5、V6 和 I 、avL 导联 R 波增
9、宽；ST-T 波段与 QRS 主波方向相反；QRS 心电轴左偏心电图诊断：( l ）窦性心律；( 2 ）完全性左束支传导阻滞（C LBBB ） 。2 完全性右束支传导阻滞（图 3 一 1 一 7 ) ：右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞较多见。右束支阻滞可发生于各种器质性心脏病，也可见于健康人。右束支阻滞时，心室除极仍始于室间隔中部，自左向右除极，接着通过蒲肯野纤维正常快速激动左室，最后通过缓慢的心室肌传导激动右室。因此 QRS 波群前半部接近正常，主要表现在后半部 QRS 时间延迟、形态发生改变。心电图表现：( 1 ) QRS 时限0 . 12s ; ( 2
10、) QRS 波群形态：V1 导联常呈 rSR波型，R波宽大而有切迹，偶呈有切迹的宽大 R 波；V5 、V6 、I 、aVL 导联常有终末宽而粗钝的S 波，aVR 导联常有终末粗钝的 r 波或 r 波；( 3 ) ST 一 T 波段在 Vl 、V2 导联与 QRS 主波方向相反；( 4 ) QRS 心电轴可右偏，一般+ 110o 。3 左前分支阻滞（图 3 一 1 一 8）左前分支细长，支配左室左前上方，易发生传导阻滞，左前分支阻滞时，主要变化在前额面，其初始向量朝向右下方，在 0 . 03s 之内经左下转图 3l7 完全性右束支传导阻滞临床资料：男性，55 岁。临床诊断：心律失常，完全性右束支
11、传导阻滞。心电图分析：窦性心律，QRS 时限0 . 12s ; Vl -V3 导联 QRS 波群呈 M 型波；V4 -V6、I、II、AVL S 波粗钝；aVR r 波粗钝；V1、V2 导联 ST-T 与主波方向相反；QRS 电轴右偏（98o） 。心电图诊断：( l ）窦性心律；( 2 ）完全性右束支传导阻滞（CRBBB ） 。图 3 一 1 一 8 左前分支阻滞临床资料：患者，男，76 岁，常规体检发现心电图异常。心电图分析：( l ）窦性心律；( 2 ）心电轴左偏，-50 o；( 3 ) III、aVF 导联呈 rS 型，III 导联 S 波大于 II 导联 S 波；aVL 导联 QRS
12、波呈 qR 型，aVL 导联 R 波大于 I 导联 R 波；( 4 ) QRS 0 . 10s 。心电图诊断：左前分支阻滞。向左上，使此后的主向量位于左上方。心电图特点：( 1 ）心电轴左偏，达一 30o90o , 超过一 45o 者诊断价值更大；( 2 ) III、aVF 导联呈 rS 型，111 导联 S 波大于 II 导联 S 波；。aVL 导联 QRS 波呈 qR 型，aVL 导联 R 波大于 I 导联 R 波；( 3 ) QRS 时限轻度延长，但0 . 12s 。4 左后分支传导阻滞（图 319) : ( l ）额面平均 QRS 电轴右偏达900 1200 ; ( 2 ) I 、aV
13、L 导联 QRS 波呈 rs 型，III 、aVF 导联呈 qR 型，且 q 波时限0 . 025s ; III 导联 R 波大于 II 导联 R 波；( 3 ) QRS 时限0 . 12s。确立诊断前应首先排除常见引起电轴右偏的其他原因：如右室肥厚、肺气肿、侧壁心肌梗死与正常变异等。图 319 左后分支传导阻滞临床资料：患者，男，60 岁，冠心病：心电图分析：记录于左回旋支 PTCA 时，I、aVL 导联 P 波倒置，II、III、aVF、V2V6 导联P 波直立，心率 112 次分，为房性心动过速；PR 间期 0 . 125 , QRS 电轴+120o, l 、aVL 导联 QRS 波呈
14、rS 型，III、aVF 导联呈qR 型，且 q 波时限0 . 025s；III 导联 R 波大于 II 导联 R 波，为左后分支阻滞心电图诊断：( 1 ）窦性心律；( 2 ）房性心动过速；( 3 ）左后分支阻滞：( 4 ）心肌缺血型 T 波改变。第三站 X 线片判读十一、泌尿系结石泌尿系统结石可发生于尿路的任何部位，以肾盂肾盏及膀胱多见，输尿管结石多被认为是上尿路结石下行的。尿路结石主要有草酸钙结石，磷灰石结石，尿酸结石等，与胆系结石相比，80以上的结石含有钙的成分，X 线检查易于发现。病因：机体代谢异常（甲状旁腺功能亢进，维生素 D 中毒等） ；尿路梗阻、尿路感染等局部因素。（一）肾结石肾
15、结石在尿路结石中最为常见，多单侧发生，双侧发生者约为 5 10。较小的肾结石位于肾盏穹窿部，大的结石几乎充满整个肾盂，称为铸形结石或鹿角状（stag horn ) 结石。KUB 表现为肾盂内致密结节影（图 3 一 2 一 27 ） 。图 3 一 2 一 27 肾结石（二）输尿管结石输尿管结石常为数 mm 大小，长圆形，长轴与输尿管的纵轴平行，多停留在输尿管三个生理性狭窄部位。结石嵌顿于输尿管内，可引起受累输尿管壁的擦伤，肿胀，近侧输尿管肾盂的积水。应注意，输尿管重复畸形、马蹄肾输尿管引流不畅等易发生输尿管结石。KUB 表现为长圆形或米粒状致密影位于腰大肌影内或盆腔输尿管走行部位（图 3 一 2
16、 一 28 ） 。（三）膀胱结石较少见，多继发于尿路感染，膀胱憩室及不同原因的尿储留等，也可为原发性结石，常见于营养不良的小儿及老年男性。结石刺激膀胱，可引起膀胱粘膜的炎症，溃疡等改变。X 线表现为耻骨联合上方的高密度影，多卵圆形，也可为梨形或不规则形，大可至数厘米（图 3 一 2 一 29 ） 。图 3 一 2 一 28 输尿管结石 图 3 一 2 一 29 膀胱结石第一站 病例分析（有关 CT 读片部分）一、原发性肺癌（一）中央型肺癌的 CT 表现1 早期中央型肺癌支气管管腔或管壁的异常。2 阻塞性改变阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺膨胀不全或不张等，不具有特征性（图 3 一 4 一 4 ） 。3 肺门肿块肿瘤向管壁外生长，与转移的肺门淋巴结均可在肺门区形成肿块。4 支气管管腔内肿块、管壁增厚、壁外肿块、管腔狭窄或闭塞。5 纵
