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1、1编号： 建设项目环境影响登记表（饮食服务业专用）（饮食服务业专用）项目名称：项目名称： 申请单位（人）：申请单位（人）： （盖章（盖章/签名）签名）填写日期： 年 月 日上海市环境保护局制2填写说明填写说明1 本登记表适用于本市范围内不涉及土建（含新建、改建、扩建建筑）的下列情形：（1） 新开办饮食服务项目；（2） 按照国家和本市的有关规定，应当办理环境影响评价手续的饮食服务项目变更。实行告知承诺区域内的上述项目应填写告知承诺文件，不填报本登记表。2 本登记表可向环境保护管理部门办事窗口索取，或者从上海市环境保护局网站（网址为：http:/）下载。3 建设单位可自行填写本登记表，也可委托具有
2、环境影响评价资质的机构或其他专业人员填写。4 填写本登记表前，请认真阅读环境保护管理部门提供的上海市饮食服务业环境污染防治管理办法和饮食业环境保护审批告知单或办事指南。5 本登记表应当用黑色或蓝色钢笔、水笔以正楷书写，或者直接打印。6 本登记表中/处，请删去不适用者；在选择项处，请在合适项前中打，未特别注明处均为单选。7 向环境保护管理部门报送的文件（含图纸等）尽量不要修改。如确需修改的，字迹应清晰，并由填报人在修改处签名或盖章，并注明修改日期。8 本登记表一式三份，每份均含附件一列明的全部文件（含图纸等） 。经环境保护管理部门审批后，一份返还申请单位（人） ，两份由环境保护管理部门留存。3表
3、一、基本情况表一、基本情况申请单位（人）名称/姓名法人代表通讯地址邮编联系电话传真项目名称总投资额万元项目地址环保投资额万元原项目名称原环境影响评价表/环境影响登记表编号原“三同时”竣工验收登记表/登记卡编号主要变更事项(可多选)：经营范围 经营方式 经营规模 污染排放方式与治理设施 其他 项目性质新开办(无土建) （提供附件一所列文件）变更(无土建) （提供附件一所列文件并填报右栏有关事项）具体变更内容：所在建筑类型住宅楼 商住楼 商办楼 其他（请注明： ）所在建筑总层数项目占有层数 第 层相邻层是否为居民住宅：（上层）是否；（下层）是否项目建筑面积M2房产使用性质就餐场所（含大堂、包房等）
4、面积M2座位数个兼营非餐饮项目餐饮营业时段拟经营饮食服务类别(可多选)有油烟：有油烟：中西式炒菜 湿点(含浇头) 中西点煎炸 烧烤 火锅无油烟：无油烟：湿点(无浇头) 茶饮 酒类其他：其他： (请注明： )备注：产生油烟的饮食业项目，须填表二电(千瓦/年)轻油(吨/年)燃气(标立米/年)其他能源能源消耗锅炉无 有（数量： 吨位： 能源类型： ）4表一、基本情况（续）表一、基本情况（续）项目周边环境示意图（标明:项目周边 20米范围内的建筑名称、高度及其使用功能；如项目场所仅部分占用所在建筑的，应当标明相邻房屋的使用性质）5表二、油烟污染治理表二、油烟污染治理污染源大灶： 眼；小灶（水灶）： 眼
5、烤箱： （其他）建筑结构上已有专用烟道 建筑结构中已有合用烟道（合用单位/住户名称： ）拟在建筑内另行设置专用烟道 拟在建筑外搭建烟道 无烟道 其他（注明： ）烟道横截面尺寸(标注直径或长*宽)所在楼层： 层排放口朝向：油烟排放口排放口中心距楼顶高度： 米排放口中心距地面高度： 米厨房排风口（注明垂直位置，排风口朝向）其他排风口（注明垂直位置，排风口朝向）油烟排放口及排风口油烟排放口和排风口周边环境示意图（请标明油烟排放口、各排风口平面位置，及其与周边建筑的最小距离）设备类型静电式 水幕式（运水烟罩） 净化板网 吸附式 复合式（注明： ） 其他（注明： ）净化装置有（填写右栏）无生产单位型号6
6、额定风量M3/hr投入使用年月7表三、废水、噪声及其他污染源与污染治理表三、废水、噪声及其他污染源与污染治理污染源污染治理措施排水去向：天然水体（水体名称： ） 市政污水管网市政雨水管网 小区/楼宇废水处理设施（小区/楼宇名称： ）处理规模吨/天处理工艺废水总耗水量： (吨/天)厨房污水排放量： (吨/天)厨房污水处理方式：隔油池 隔渣设备 化粪池 其他废水处理装置（类型：） 执行标准类型数量和功率风机泵中央空调分体空调窗式空调冷库噪声（其他）其他（如：建设过程污染防治；炉灶大气污染防治、空调热污染防治；废油脂清捞；垃圾、泔脚清运等）8表四、环境保护管理部门审批意见表四、环境保护管理部门审批意
7、见（由有审批权的环境保护管理部门填写）经办人： （ 公 章 ）年 月 日注：环境保护管理部门可以单独发文作出审批意见，与本页审批意见具有同等法律效力。9附件一：申请单位（人）应当提供的文件清单附件一：申请单位（人）应当提供的文件清单编号 工商部门核准的新设企业名称证明/拟变更企业的原工商营业执照复印件申请人身份证/工商营业执照复印件项目平面布置图（注明各部位的功能，标明灶头、油烟净化装置、隔油池、烟道、烟气排放口、废水排放口以及可能产生噪声污染的各类设备，A4 幅面）原有饮食服务业项目环境影响报告表/登记表建筑使用功能证明和/或项目所在房产使用性质证明（房屋产权证）隔油池设计、安装图（废水处理）设施设计、安装图油烟净化系统（含排风罩）设计、安装图项目排水系统图项目排风系统图废油脂委托收集协议油烟气净化装置专业维护委托协议（其他）注：1.文件前打为必须提供的文件；文件前带的供环境保护管理部门根据实际情况选择。2.申请单位（人）向环境保护管理部门上报登记表时应附本清单，以及本清单中已打的有关文件。
