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1、变变电电站站( (发发电电厂厂) )第第一一种种工工作作票票单位编号1.工作负责人（监护人）班组2.工作班人员（不包括工作负责人）共人3.工作的变、配电站名称及设备双重名称4.工作任务工作地点及设备双重名称工作内容5.计划工作时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）已执行*应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号*）已执行*应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施已执行*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。工作地点保留带电部分或注意事项 （由工作票签发人填写）补充工作地点保留带电部分和安全措
2、施 （由工作许可人填写）工作票签发人签名 签发日期： 年 月 日 时 分样票7.收到工作票时间 年 月 日 时 分运行值班人员签名 工作负责人签名 编号8.确认本工作票 17 项工作负责人签名 工作许可人签名 许可开始工作时间 年 月 日 时 分 9.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施 工作班组人员签名：10.工作负责人变动情况原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。工作票签发人签名 年 月 日 时 分11.工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）工作负责人签名 12.工作票延期有效期延长到 年 月 日 时 分工作负责人签名 年 月 日 时 分工作许可人签名 年 月 日 时 分13.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不用填写）收工时间开工时间月日时分工 作 负责人工 作 许可人月日时分工 作 许 可人工 作 负责人14.工作终结全部工作于 年 月 日 时 分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作 人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。工作负责人签名 工作许可人签名 15.工作票终结临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号 等共组、接地刀闸（小车）共 副（台），已汇报调度值班员。工作许可人签名 年 月 日 时 分16.备注（1）指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作）（2）其他事项
