管理组分工细则

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1、2007 年河南省医院管理年活动督查手册（管理组年河南省医院管理年活动督查手册（管理组 420 分）分）评价项目评价项目评价内容与评分依据评价内容与评分依据扣分标准扣分标准扣分依据扣分依据实得分实得分1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反执业医师法、 医疗机构管理条例 、 医师外出会诊管理暂行规定的行为并予以公示（10 分）1.1（2 分）医疗机构及科室（包括中心、研究室等）命名规范1.2（5 分）医院规章制度及岗位职责健全1.3（2 分）无科室租赁外包、与企业合作等情况1.4（1 分）按照卫生部执业医师法医疗机构管理条例医师外出

2、会诊管理暂行规定建立相关制度发现一处不规范不得分制度不健全或未及时更新扣1 分，现场提问，1 人回答不全扣 1 分有外包或合作不得分查相关制度和落实情况，无制度或落实不到位不得分2007 年河南省医院管理年活动督查手册（管理组年河南省医院管理年活动督查手册（管理组 420 分）分）评价项目评价项目评价内容与评分依据评价内容与评分依据扣分标准扣分标准扣分依据扣分依据实得分实得分2. 加大医院院长管理责任。明确院长是医院质量管理第一责任人，坚持科学发展观和正确的政绩观。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确

3、立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施（25 分）2.1（1 分）有保证医疗质量、医疗安全的工作制度、计划及阶段性工作重点；针对重点工作有督导、有落实，针对存在问题有持续改进措施2.2（2 分）院领导定期专题研究医疗质量工作。以医疗质量、医疗安全工作为主题研究工作会议每月不少于 1 次2.3（1 分）落实院长查房制度(每月1 次），有记录24（1 分）强化院长管理责任。以加强和改善医院管理，维护公益性质为主要职责，院领导不兼任科室管理工作2.52.5、 （1515 分）贯彻执行分）贯彻执行河南省医疗机构护理岗位配置标准（试行）河南省医疗机构护理岗位配置

4、标准（试行） （豫卫医（豫卫医200727200727 号）号） ，护理人力资源配置满足患者安全及护理工，护理人力资源配置满足患者安全及护理工作的需要作的需要（5 分）护士总数占卫生技术人员的 50，医生护士之比 1：2（10 分）临床护理人员配置：病房实际开放床位与病房护士之比1：0.4，重症监护床位数与重症监护室护士不少于 1：2.532.62.6、 （5 5 分）工作场所及病房严禁使用非医院配置的电炉、电磁炉、分）工作场所及病房严禁使用非医院配置的电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全电饭锅等电器，确保用电安全。现场检查现场检查落实不到位不得分缺少一次扣 1 分不符合要求不得分，少一次

5、扣 0.5 分核查相关文件、询问有关医务人员，不符合要求不得分不符合要求不得分每少一人扣 2 分发现违规使用不得分2007 年河南省医院管理年活动督查手册（管理组年河南省医院管理年活动督查手册（管理组 420 分）分）评价项目评价项目评价内容与评分依据评价内容与评分依据扣分标准扣分标准扣分依据扣分依据实得分实得分3 3、全面推行医、全面推行医院院务公开制度，院院务公开制度，向社会公开相关向社会公开相关信息，接受群众信息，接受群众监督，听取群众监督，听取群众意见；结合医师意见；结合医师定期考核，建立定期考核，建立医院及其医务人医院及其医务人员违法违规行为员违法违规行为公示制度公示制度（1010

6、分）分）31（2 分）贯彻落实卫生部关于全面推进医院院务公开指导意见（卫医发2006424 号），健全领导组织，制定实施细则并认真落实32（5 分）按照向社会、患者、内部职工推行院务公开所要求的内容，逐项落实，采取多种载体形式公示到位向社会公开的医院院务主要内容向社会公开的医院院务主要内容a、医、医疗疗服服务务信息信息医院依法执业登记的主要事项：名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位；职能科室位置主要卫生技术人员依法注册基本情况，或提供查询服务门诊、急诊、住院的就诊程序，医师、护士安排工作人员上岗时佩戴的注有本人姓名、职务或职称的标牌b、医、医疗疗服服务务价格信息价格信息常规医疗服

7、务价格、常用药品和高值医用耗材的价格，或提供服务项目价格的查询服务c、行、行业业作作风风建建设设情况情况加强医德医风建设的主要规定医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话向患者公开的医院院务主要内容向患者公开的医院院务主要内容a、收、收费费信息信息住院患者实行费用“每日清”制度，医院每天通过适当方式向患者提供药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况，或提供费用查询服务，出院时提供总费用清单为门诊患者提供费用清单b、按照、按照 医医疗疗机构病机构病历历管理管理规规定定 向患者提供病向患者提供病历资历资料复印或复制服料复印或复制服务务一项不符合要求扣 1 分查十一项内容公示情况，一项未公示

8、扣 1 分2007 年河南省医院管理年活动督查手册（管理组年河南省医院管理年活动督查手册（管理组 420 分）分）评价项目评价项目评价内容与评分依据评价内容与评分依据扣分标准扣分标准扣分依据扣分依据实得分实得分向内部职工公开的医院院务主要内容向内部职工公开的医院院务主要内容a、医院重要人事任免、重大建设项目安排、重大改革和发展规划及大额度资金使用情况；b、年度财务预、决算主要情况c、国家重点监控的药品使用情况d、岗位设置、岗位聘用、解聘、辞聘的标准及程序，薪酬体系e、纠正行业不正之风投诉信箱、电话f、领导班子建设和党风廉政建设情况医院院务公开的形式医院院务公开的形式a、 在门诊、病房以及公众服

9、务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏b、 编印、发放各类资料c、 通过院内局域网、自有非商业性网站或政府官方网站公开d、 设立电子触摸查询装置、查询电话e、 建立院领导接待日制度、院务公开投诉信箱等3.3（1 分）建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度3.4（2 分）检查公示制度执行情况，对违规人员进行公示未建立制度不得分未按制度执行扣 1 分，发现 1起未公示扣 1 分2007 年河南省医院管理年活动督查手册（管理组年河南省医院管理年活动督查手册（管理组 420 分）分）评价项目评价项目评价内容与评分依据评价内容与评分依据扣分标准扣分标准扣分依据扣分依据实得分实得分4

10、4、加强医疗技、加强医疗技术和人员资格准术和人员资格准入，维护患者安入，维护患者安全。严格对大型全。严格对大型医用设备、器官医用设备、器官移植技术、介入移植技术、介入技术、人工关节技术、人工关节等高新技术的准等高新技术的准入和临床应用管入和临床应用管理理（1010 分）分）4.1（4 分）按照卫生部大型医用设备配置与使用管理办法申请大型设备的配置许可，按规定审批并进行论证。抽查大型设备（10 万元以上）档案4.2（6 分）严格贯彻执行国务院人体器官移植管理条例 、卫生部人体器官移植技术临床应用管理暂行规定 （卫医发200694 号） 、 卫生部关于印发肝脏、心脏、肺脏移植技术管理规范的通知 （

11、卫医发2006243 号）及河南省人体器官移植技术临床应用评审细则（试行） （豫卫医200670 号） ，规范器官移植技术临床应用管理，确保提供的人体器官移植医疗服务安全、有效 有符合卫生部人体器官移植技术管理规范规定的本院注册执业医师和与开展的人体器官移植相适应的其他专业技术人员 有符合卫生部人体器官移植技术管理规范规定的、与开展的人体器官移植相适应的设备、设施 有完善的技术规范和管理制度并贯彻执行无可行性论证报告一例扣无可行性论证报告一例扣 1 1 分，分，未按规定申请配置许可不得分未按规定申请配置许可不得分一处不符合要求扣一处不符合要求扣 2 2 分，未经分，未经核准违反法律法规，违规开

12、展核准违反法律法规，违规开展人体器官移植技术倒扣人体器官移植技术倒扣 1010 分分 2007 年河南省医院管理年活动督查手册（管理组年河南省医院管理年活动督查手册（管理组 420 分）分）评价项目评价项目评价内容与评分依据评价内容与评分依据扣分标准扣分标准扣分依据扣分依据实得分实得分5.5.优化流程，优化流程， 简化环节，简化环节， 合理科室布合理科室布 局；加强挂局；加强挂 号管理，创号管理，创 新挂号便民新挂号便民 方式，提高方式，提高 预约挂号比预约挂号比 例；采取措例；采取措 施提高工作施提高工作 效率，缩短效率，缩短 患者各种等患者各种等 候时间（候时间（2525 分）分）5.1

13、（2 分）建立门诊值班主任制度，及时解决患者就诊中出现的问题5.2 （5 分）科室布局合理，有规范的就诊流程示意图、患者就诊须知；在服务流程 中有为残疾人、行动不便患者提供代挂号、陪诊、陪检查、代交费、代取药、送住 院等服务 5.3 （6 分）强化门诊信息化管理，实现划价收费一次完成；挂号、划价、收费、取药 等服务窗口等候时间10 分钟；合理安排患者分区候诊；分楼层收费，缩短患者候 诊时间5.4 （2 分）节假日照常办理出入院手续；能提供信用卡结算服务5.5 （2 分）创新挂号便民方式（分区挂号或分科挂号），开展电话预约挂号或网上 预约挂号服务5.6（3 分）有专家介绍及医师坐门诊时间公示。查

14、专家门诊数量（三级医院应做到 一个专业至少有一名坐诊专家）5.7（3 分）有集中采血室，医技检查报告发放时间、地点应在医院显著位置进行公 示 58 （2 分）规范医护人员执业行为，强化劳动纪律，不得在接诊、手术、治疗、查 房期间接听电话、会见客人或干私活等未设立值班主任不得分，落实不未设立值班主任不得分，落实不 到位扣到位扣 1 1 分分 一项做不到扣一项做不到扣 1 1 分分一项做不到扣一项做不到扣 2 2 分分一项做不到扣一项做不到扣 1 1 分分一项做不到扣一项做不到扣 1 1 分分一处不符合要求扣一处不符合要求扣 1 1 分分一处不符合要求扣一处不符合要求扣 2 2 分分一项不符合要求

15、扣一项不符合要求扣 0.50.5 分分6.6.科室、服科室、服 务标识规范、务标识规范、 清楚、醒目、清楚、醒目、 易懂（易懂（1010 分）分）查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其它医技部门、药房、收费处等，指示 标识清楚、醒目、易懂，三级医院有中英文对照一处不符合要求扣 2 分2007 年河南省医院管理年活动督查手册（管理组年河南省医院管理年活动督查手册（管理组 420 分）分）评价项目评价项目评价内容与评分依据评价内容与评分依据扣分标准扣分标准扣分依据扣分依据实得分实得分7.7.为患者提供为患者提供清洁、舒适、清洁、舒适、温馨、私密性温馨、私密性良好的诊疗环良好的诊疗环境和便民服务

16、境和便民服务措施，门诊提措施，门诊提供导诊咨询服供导诊咨询服务，有候诊椅、务，有候诊椅、饮水、轮椅、饮水、轮椅、电话等设施。电话等设施。强化门诊治疗强化门诊治疗室等管理（室等管理（5050分）分）7.1（2 分）有候诊椅、饮水、轮椅、电话等便民服务设施。有普通门诊、便民或简易 门诊，为患者提供优质、便捷服务7.2（2 分）设立综合服务台，为患者提供综合咨询服务，开展便民咨询和健康教育 （包括健康教育设施、宣传资料、画册、宣传板报等）7.3 （10 分）提供私密性良好的诊疗环境,保护患者隐私 门诊诊室一名医师一次接诊一位患者 医学影像检查为患者提供更衣和放射防护设施 查体、超声、心电图检查及换药治疗等有遮挡设施7.4（3 分）诊疗场所整洁，院容院貌清洁卫生。保洁设施齐全，由专人负责，每日定 时清扫、随时巡视7.5（2 分）卫生间干净、清洁、无味、防滑，有专供残疾人使用的设施，专人管理； 尽量配置洗手液或香皂、卫生纸、干手设