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1、备案编号：青岛市市政工程安全施工措施备案青岛市市政工程安全施工措施备案申请表工 程 名 称： 工 程 地 址： 建设单位（盖章）： 青岛市市政工程管理处制青岛市市政工程管理处制填 表 说 明1.建设单位提供的安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位及审批单位公章。2.“安全施工措施审查情况”一栏应填写“经审查符合要求”或“不符合要求” 。3.备案机关审批意见一栏应填写“同意备案”或 “不予备案，申请材料退回” 。工程 名称 工程 地址 建筑 面积工程 造价计划开、竣 工日期 工程 内容名称项目 法人建设 单位资质等级 证书编号联系 电话单位名称法人 代表勘察 单位资质等级 证书编号
2、联系 电话名称法人 代表设计 单位资质等级 证书编号联系 电话单位名称项目 总监监理 单位资质等级 证书编号联系 电话单位名称法人 代表 资质等级 证书编号项目 经理施工 总 承包 单位安全生产 许可证编号联系 电话名称法人 代表 资质等级 证书编号项目 经理分包 单位 安全生产 许可证编号联系 电话名称法人 代表 资质等级 证书编号项目 经理分包 单位 安全生产 许可证编号联系 电话名称法人 代表 资质等级 证书编号项目 经理分包 单位 安全生产 许可证编号联系 电话提 供 备 案 资 料审 查 情 况1工程中标通知书 、施工企业安全生产许可证 （副本原件及复印件）2施工组织设计（安全技术措
3、施）3施工现场总平面布置图4危险性较大的分部分项工程专项施工方案（原件）5毗邻建筑物和构筑物的地下管线资料、气象和水文 观测资料6施工现场文明施工专项方案7临时设施搭设方案8施工现场拟使用的施工起重机械设备的规格型号、 登记编号、数量及进场计划9安全防护用具购置计划10工程项目安全管理网络图11建设单位项目负责人及安全管理人员名单12施工企业经理（法定代表人） 、分管安全副经理、 项目经理及工程项目专职安全管理人员名单，及其 安全生产考核合格证书（原件及复印件）13特殊工种作业人员名单及其操作证书（原件及复印 件）14工程监理人员名单及其资格证书（原件及复印件）15建设单位按规定用于市政工程施
4、工的安全防护及文 明施工措施费用拨付计划及预付费用票据（原件及 复印件）16工程总承包单位已办理的意外伤害保险证明材料 （原件及复印件）17施工企业经理（法定代表人）与项目经理签定的安 全生产目标责任书18工程项目入场人员安全教育培训计划（含分包队伍）19施工现场安全生产事故应急救援预案建设工程安全施工措施审查情况20其它资料建设单位申报意见（公章） 年 月 日 施工单位意见（公章） 年 月 日 工程监理单位意见（公章） 年 月 日 备案机构初审意见年 月 日备案机关审批意见（公章） 年 月 日 附件一、建设单位项目负责人及安全管理人员名单一、建设单位项目负责人及安全管理人员名单序 号姓 名性
5、别年龄职务联系电话二、施工企业法人代表（经理）二、施工企业法人代表（经理） 、分管安全副经理、分管安全副经理、项目经理及工程项目专职安全管理人员名单项目经理及工程项目专职安全管理人员名单序 号姓名性 别年 龄岗位安全生产考核 合格证书编号联系电话三、施工单位特殊工种作业人员名单三、施工单位特殊工种作业人员名单序 号姓名性 别年 龄岗位特种作业人员 操作证书编号联系电话三、施工单位特殊工种作业人员名单（续）三、施工单位特殊工种作业人员名单（续）序 号姓名性 别年 龄岗位特种作业人员 操作证书编号联系电话四、工程监理单位监理人员名单四、工程监理单位监理人员名单序 号姓名性 别年 龄岗位证书编号联系电话五、起重机械设备一览表五、起重机械设备一览表六、安全防护用具一览表六、安全防护用具一览表序 号设备名称规格 型号台 数生产厂家生产（制 造）许可 证编号产品合 格证号注册登 记编号序 号产品名称规格型号数量生产厂家生产许可证编号
