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1、 天 山 区 和 平 路 社 区 卫 生 服 务 中 心和平路社区卫生服务中心和平路社区卫生服务中心 慢性病干预方案慢性病干预方案为为建立健全符合我建立健全符合我辖辖区区卫卫生生发发展水平的慢性病管理系展水平的慢性病管理系统统， ，对辖对辖区居民的慢性病区居民的慢性病实实施干施干预预措施，减少主要健康危措施，减少主要健康危险险因素暴露，有效因素暴露，有效预预防和控制高血防和控制高血压压、糖尿病等慢性病，根据、糖尿病等慢性病，根据 国家基本公共国家基本公共卫卫生服生服务规务规范（范（2011 版）版） 中关于高血中关于高血压压患者患者和和 2 型糖尿病患者管理服型糖尿病患者管理服务规务规范的要求
2、，范的要求，结结合我院合我院实际实际情况，情况，制定本制定本实实施方案。施方案。一、一、项项目目目目标标（一）通（一）通过实过实施基本公共施基本公共卫卫生服生服务务慢性病管理慢性病管理项项目，目，对辖对辖区居民的慢性病及相关危区居民的慢性病及相关危险险因素因素实实施干施干预预措施，减少主要健措施，减少主要健康危康危险险因素，有效因素，有效预预防和控制高血防和控制高血压压、糖尿病等慢性病。、糖尿病等慢性病。（二）到（二）到 2013 年底，高血年底，高血压压、糖尿病等慢性非、糖尿病等慢性非传传染性疾病染性疾病防治工作得以加防治工作得以加强强，以上两，以上两类类人群登人群登记记管理率达到管理率达到
3、 80%。 。（三）（三）2013 年启年启动动本本项项目，在目，在 2013 年年项项目年度目年度实实施期内高施期内高血血压压患者和糖尿病患者登患者和糖尿病患者登记记管理率达到管理率达到 80%。其中。其中 2013 年年底高血底高血压压患者和糖尿病患者登患者和糖尿病患者登记记管理率达到管理率达到 80%。 。二、二、项项目范目范围围和内容和内容（一）（一）项项目范目范围围和平路社区和平路社区卫卫生服生服务务中心中心辖辖区管理范区管理范围围（二）（二）项项目内容目内容天 山 区 和 平 路 社 区 卫 生 服 务 中 心1、高血、高血压压患者管理患者管理(1)高血高血压压患者患者发现发现发现
4、发现途径：开展途径：开展 35 岁岁及以上居民每年首及以上居民每年首诊测诊测血血压压；居民；居民诊诊疗过疗过程程测测量血量血压压；健康体；健康体检检及高危人群及高危人群筛查筛查中中测测量血量血压压；通；通过过宣宣传传教育教育让让患者主患者主动动与医与医疗卫疗卫生机构生机构联联系；人群居民健康系；人群居民健康档案建立档案建立过过程中程中询问询问等。等。对对确确诊诊的高血的高血压压患者患者进进行登行登记记管理，管理，对对高血高血压压高危人群高危人群进进行健康指行健康指导导。 。（ （2） ）对对确确诊诊的高血的高血压压患者，每年要提供至少四次面患者，每年要提供至少四次面对对面随面随访访，每次随，每
5、次随访访要要询问询问病情、病情、进进行血行血压测压测量等量等检查检查和和评评估，估，对对用用药药、 、饮饮食、运食、运动动、心理等健康指、心理等健康指导导。 。（ （3）高血）高血压压患者每年至少患者每年至少进进行一次健康行一次健康检查检查，可与随，可与随访访相相结结合，内容包括血合，内容包括血压压、体重、随机血糖（指血）、体重、随机血糖（指血）测测量，一般体格量，一般体格检查检查和和视视力、听力、活力、听力、活动动能力的一般能力的一般检查检查。 。2、 、2 型糖尿病患者管理型糖尿病患者管理（ （1） ）2 型糖尿病患者型糖尿病患者发现发现发现发现途径：健康体途径：健康体检检及高危人群及高危
6、人群筛查检测筛查检测血糖；建血糖；建议议高危高危人群每年至少人群每年至少测测量一次血糖；通量一次血糖；通过过宣宣传传教育教育让让患者主患者主动动与医与医疗卫疗卫生机构生机构联联系；人群居民健康档案建立系；人群居民健康档案建立过过程中程中询问询问。 。对对确确诊诊的的 2 型糖尿病患者型糖尿病患者进进行登行登记记管理，管理，对对糖尿病高危糖尿病高危人群人群进进行健康指行健康指导导。 。（ （2） ）对对确确诊诊的的 2 型糖尿病患者惊醒登型糖尿病患者惊醒登记记管理，每年要提高管理，每年要提高天 山 区 和 平 路 社 区 卫 生 服 务 中 心至少四次面至少四次面对对面随面随访访，每次随，每次随
7、访访要要询问询问病情、病情、进进行空腹血糖行空腹血糖和血和血压测压测量等量等检查检查和和评评估，估，对对用用药药、 、饮饮食、运食、运动动、心理等健康、心理等健康指指导导。 。（ （3） ）2 型糖尿病患者每年至少型糖尿病患者每年至少进进行一次健康行一次健康检查检查，可与随，可与随访访相相结结合，内容包括：血合，内容包括：血压压、体重、空腹血糖（指血）、体重、空腹血糖（指血）测测量，一量，一般体格般体格检查检查和和视视力、听力、活力、听力、活动动能力的一般能力的一般检查检查。 。三、三、项项目目组织组织与与实实施施（一）（一）组织组织形式形式1、和平路社区、和平路社区卫卫生服生服务务中心全面中
8、心全面负责项负责项目的目的组织组织和和实实施施工作。工作。2、 、项项目由各社区目由各社区卫卫生服生服务务站具体站具体执执行，和平路社区行，和平路社区卫卫生生服服务务中心中心负责对负责对其技其技术术指指导导。 。（二）（二）职责职责与任与任务务和平路社区和平路社区卫卫生服生服务务中心中心为项为项目目实实施施单单位，位，负责项负责项目的目的宣宣传传、 、动员动员和和质质量控制等工作，指量控制等工作，指导导各社区各社区卫卫生服生服务务站开展站开展高血高血压压患者和糖尿病患者管理（患者患者和糖尿病患者管理（患者发现发现、建档、随、建档、随访访管理、管理、健康体健康体检检、健康教育、信息收集等）。、健
9、康教育、信息收集等）。（三）技（三）技术术保障保障依据依据 高血高血压压患者管理服患者管理服务规务规范范 和和 2 型糖尿病患者管理型糖尿病患者管理服服务规务规范范 ，和平路社区，和平路社区卫卫生服生服务务中心中心应应制定制定详细详细的的实实施施计计划及划及质质控措施，并控措施，并组织组织各社区各社区卫卫生服生服务务站站严严格格执执行。行。四、四、项项目目执执行行时间时间天 山 区 和 平 路 社 区 卫 生 服 务 中 心2013 年年 1 月月 1 日至日至 2013 年年 12 月月 31 日。日。五、五、项项目督目督导导与与评评估估（一）（一）监监督与考核督与考核评评估估和平路社区和平
10、路社区卫卫生服生服务务中心定期开展中心定期开展检查检查工作，工作，对对各各项项具具体体实实施措施的施措施的进进度和度和贯彻执贯彻执行情况行情况进进行行检查评检查评价，将价，将结结果是果是上上报报，并于年底前接受上，并于年底前接受上级专级专家家组对项组对项目工作目工作实实施情况、施情况、经经费费使用和取得效果使用和取得效果进进行的考核行的考核评评估。估。（二）（二）监监督与考核内容督与考核内容主要主要监监督与考核以下方面：人督与考核以下方面：人员员落落实实及培及培训训、工作、工作进进度、度、数据数据质质控、控、经费经费使用情况等，使用情况等，项项目目执执行期末，具体考核指行期末，具体考核指标标为
11、为： ：1、高血、高血压压患者管理率达到患者管理率达到 80%； ；2、高血、高血压压患者患者规规范管理率达到范管理率达到 60%； ；3、糖尿病患者管理率达到、糖尿病患者管理率达到 80%； ；4 糖尿病患者糖尿病患者规规范管理率达到范管理率达到 60%。 。（三）（三）奖惩奖惩措施措施 对对完成目完成目标标工作任工作任务务并取得并取得显显著成著成绩绩的社区的社区卫卫生服生服务务站站予以表彰，未按要求完成工作量和工作目予以表彰，未按要求完成工作量和工作目标标的的项项目目单单位要追位要追究相关究相关责责任，并限期完成任任，并限期完成任务务。 。和平路社区和平路社区卫卫生服生服务务中心中心2013 年年 1 月月 13 日日
