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1、1目 录第一篇 制 度第一章 行政管理一、医院领导干部深入科室制度1二、会议制度2三、请示报告制度3四、院总值班制度3五、卫生工作制度3六、病历管理制度4七、医疗统计制度5八、医学图书管理制度6九、进修工作制度6十、入、出院工作制度7十一、住院处工作制度8十二、探视、陪伴制度9十三、挂号工作制度9十四、医院职工培训制度10十五、社会监督制度11十六、医德教育和医德考核制度11十七、逐级技术指导制度11十八、档案管理制度12十九、信息部门管理制2度13二十、医院应急管理制度/预案 14二十一、卫生技术人力资源管理制度15二十二、医院各种标示管理制度16二十三、消防与安全管理制度16二十四、投诉处
2、理管理制度17二十五、医院信息公示制度17二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度18二十七、医院依法维护病人权利的制度18二十八、患者知情同意告知制度20二十九、医师外出会诊管理制度21三十、医院院务公开制度22第二章 医疗管理一、急诊工作制度23二、抢救室工作制度243三、急诊观察室制度24四、门诊工作制度25五、处方制度26六、病历书写制度27七、查房制度30八、医嘱制度31九、医疗质量管理制度31十、医院感染管理制度33十一、查对制度34十二、会诊制度37十三、转院、转科制度37十四、病例讨论制度38十五、值班、交接班制度39十六、手术室管理工作制度40附、围手术期管理41
3、4十七、麻醉科工作制度43附：麻醉恢复室管理44十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度）45十九、医疗技术管理制度45二十、临床检验危急值报告制度46二十一、检验标本采集、运送制度47二十二、患者评估管理制度48二十三、手术（有创操作）分级管理制度48二十四、主诊医师负责制度（试行）50二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）51二十六、首诊负责制52二十七、约束具使用制度53二十八、急危重病人抢救及报告制度53二十九、血液净化室工作制度54三十、住院病历环节质量与时限基本要求555三十一、病房小药柜管理制度58三十二、预防保健科工作制度58三十三、中医科工作制度59三十
4、四、针灸室工作制度59三十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度60第三章 护理工作一护理部工作制度60二病房管理制度621.病房工作人员守则 622.患者入院须知 633.病房管理要求 64四早会制度64附.病房早交班时间要求 65五交接班制度65附：排班原则及要求66六夜班督导工作制度67七执行医嘱制6度68八分级护理制度1. 特级护理682一级护理693二级护理694三级护理70附：死亡病员料理事项 70九护理会诊 70十病房药品管理制度 71十一. 病房消毒隔离制度 72十二. 皮肤压力伤登记报告制度 74十三. 导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等） 74十四. 病房安全制
5、度 75十五. 患者膳食管理制度 76十六. 健康教育制度 76十七. 探视、陪伴管理制度 77十八. 注射室工作制度 78十九. 治疗室工作制度 78二十. 换药室工作制度 79二十一.患者入院、出院工作制度79二十二.物资、器材管理制度80二十三.病人外出检查制度81二十四.护理查房制度81二十五.护理查对制度83二十六.护理人员技能定期评估制度85二十七.护理新技术准入制度86二十八.护理制度、操作常规变更批准制度86二十九.护理人员继续教育制度87三十.护理应急管理预案87第四章 医院感染管理7一、医院感染管理制度 88二、医院感染监测管理制度 89三、医院感染的消毒隔离制度 90四、
6、消毒药械管理制度 91五、一次性使用无菌医疗用品管理制度 91六、医疗废物管理制度 92七、医院感染的分级防护管理制度 93八、预防重点部位医院感染的制度 941.呼吸机相关性肺炎 942.血管内导管所致血行感染 943.留置导尿管所致尿路感染 954.手术部位感染 955.血液净化（逶析）相关感染 96九、医院感染管理委员会的职责 96十、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责97（一）患者紧急状态时的护理应急程序 981.患者突然发生病情变化时的应急程序 982.患者突然发生猝死时的应急程序 983.患者有自杀倾向时的应急程序 984.患者自杀后的应急程序 985.
7、患者坠床/摔倒时的应急程序996.患者外出（或不归）时的应急程序1007.患者发生输血反应时的应急程序1008.患者发生输液反应时的应急程序1009.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序10010.输液过程中出现肺水肿时的应急程序 10011.患者发生化疗药外渗时的应急程序 10112.患者发生误吸时的应急程序 101813.患者发生躁动时的应急程序 10214.患者发生精神症状时的应急程序 10215.住院患者发生消化道大出血时的应急程序 10216.病房发现传染病患者时的应急程序 10317.病房发现确诊或疑似 SARS 患者时的应急程序 103（二）意外事故紧急状态时的护理应急程序1041.停水和突然停水的应急程序1042.泛水的应急程序1043.停电和突然停电的应急程序1044.失窃的应急程序 1045.遭遇暴徒的应急程序1056.火灾的应急程序1057.地震的应急程序1058.化学药剂泄漏的应急程序1069.有毒气体泄漏的应急程序106三十一.护理差错、事故登记报告制度 106三十二.病房医嘱计算机录入管理制度 107三十三.护理文书书写基本规范与质量监管
