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1、产产 科科 住住 院院 病病 历历 （一）（一）住院号住院号 姓名：姓名： 年龄：年龄： 工种工种: 籍贯：籍贯：体格检查：体格检查：正住户口地址：正住户口地址：一般情况：好一般情况：好 体温：体温： 脉搏：次脉搏：次/ 分分 呼吸：次呼吸：次/ 分分 入院日期：入院日期： 年年 月月 日日 ： 分分血压：血压：/ mmhg 身高：身高：cm 体重：体重：kg记记 录：录： 年年 月月 日日 ： 分分 陈述者：陈述者：营养好营养好 中中 差差 肤色肤色 全身淋巴结全身淋巴结主诉：主诉：水肿水肿 I II III IV现孕史：现孕史： 孕孕 次次 顺顺 产产 次次头部：巩膜头部：巩膜末次月经末次
2、月经 年年 月月 日日 预产期预产期 年年 月月 日日颈部：气管颈部：气管 甲状腺甲状腺 颈静脉怒张颈静脉怒张本次孕经过：早孕反应本次孕经过：早孕反应 恶心恶心 呕吐呕吐 头痛头痛 厌食厌食胸部：乳房胸部：乳房 乳头乳头阴道流血孕阴道流血孕 周周 量量 孕期用药孕期用药 周周心心药药 名名 量量肺肺曾患病毒感染曾患病毒感染 接受射线接受射线 吸烟吸烟 酒酒 其它其它腹部：肝腹部：肝 脾脾 脊柱脊柱产前检查无、有产前检查无、有 首次孕首次孕 周周 共共 次次四肢：畸形四肢：畸形 静脉曲张静脉曲张临床或高危情况：临床或高危情况：外阴：疤痕外阴：疤痕 静脉曲张静脉曲张阴道：分泌物阴道：分泌物产科情况
3、：宫高产科情况：宫高 cm 复围复围 cm 先露先露衔接衔接 胎方位胎方位 胎心胎心 次次/分分胎膜未破、已破胎膜未破、已破 羊水清羊水清 粪染粪染 I II III 度度肛查：尾骨动度肛查：尾骨动度 固定固定 欠佳欠佳 正常正常骶骨弧度骶骨弧度 平平 浅浅 中中 深深 钩钩坐骨棘坐骨棘宫口容受宫口容受 公分公分先露先露月经史：月经史： 岁岁 天天 经量经量 多多 中中 少少 痛经痛经 白带白带宫颈评分：宫颈评分： 估计胎儿估计胎儿 g 过去史：过去史：骨盆外测：骨盆外测：药物过敏药物过敏 手术史手术史 髂前上棘间径髂前上棘间径 cm 髂嵴间径髂嵴间径 cm 结婚史：结婚史： 初（再）婚龄初（
4、再）婚龄 岁岁 爱人年龄爱人年龄 岁岁 骶耻外径骶耻外径 cm 坐骨结节间径坐骨结节间径 cm工种工种 健康健康 后矢状径后矢状径 cm 右腕围右腕围 cm孕产史：孕产史：化验：化验：分娩分娩方式方式人流人流性性 别别特殊检查：特殊检查：胎胎次次生生 产产日日 期期年年 月月顺顺 难难早早产产自自然然流流产产刮刮宫宫引引产产死死亡亡男男女女并发并发症症初步诊断：初步诊断：家庭史：家庭史： 签名签名待待 产产 记记 录录 （二）（二）姓名姓名 床号床号 住院号住院号日期日期时间时间血血 压压Hg/mm体温体温脉搏脉搏次次/分分胎心胎心次次/分分胎儿胎儿大小大小宫缩宫缩胎位胎位先露先露固定固定胎膜
5、胎膜宫口情况宫口情况检查者检查者应注意的异常情况：应注意的异常情况：产产 程程 经经 过过宫宫 颈颈胎膜胎膜宫宫 缩缩日日期期时时间间血血压压Hg/mm胎胎心心次次/分分肛肛查查阴阴道道检检查查先先露露水水平平厚厚薄薄宫宫口口cm已已破破未未破破羊羊水水颜颜色色强强度度持续持续时间时间秒秒/次次间歇间歇时间时间分钟分钟/次次膀膀胱胱充充盈盈饮饮食食睡睡眠眠处处 理理检查者检查者特殊情况记录：特殊情况记录：分分 娩娩 记记 录录（三）（三）姓名姓名 床号床号 住院号住院号产程开始产程开始 年年 月月 日日 时时 分分胎膜破裂：自然胎膜破裂：自然 人工人工 月月 日日 时时 分分羊水：色清羊水：色
6、清 粪染粪染 I0 II0 III0 量正常量正常 多多 ml 少少 ml宫口开全宫口开全 年年 月月 日日 时时 分分婴儿娩出婴儿娩出 年年 月月 日日 时时 分分婴儿婴儿: 自然自然 胎吸胎吸 产钳产钳 臂助臂助 臂牵（单臂臂牵（单臂 完全臂完全臂 足位）足位）剖宫产（头剖宫产（头 臂臂 横）横） 内倒转内倒转 其他其他娩出：胎方位娩出：胎方位 产瘤大小产瘤大小 部位部位胎盘免出胎盘免出 年年 月月 日日 时时 分分一一 二二 三三 总总 程程胎盘：自然胎盘：自然 人工人工 完整完整 不完全（母面不完全（母面 子面子面 混合）徒手混合）徒手剥离剥离 清宫清宫 刮宫刮宫 胎膜残留有胎膜残留有
7、 无无 胎盘重量胎盘重量 g娩出：娩出： 形态形态 体积体积cm3产产 程程剂带：附着（中央剂带：附着（中央 侧方侧方 边缘边缘 羊膜长度羊膜长度 c m绕颈（体绕颈（体 肢）肢） 周周 真假结真假结 脱垂脱垂 会阴裂伤：会阴裂伤：I0 II0 III0 切开：侧切开：侧 正中正中 缝合内缝合内 外外 针针 皮内皮内 麻醉麻醉宫宫 颈：裂伤长颈：裂伤长 cm 部位部位 点点 连续连续 间断缝合间断缝合 针针 阴道阴道 裂伤：有裂伤：有 无无 血肿：血肿： 有有 无无产后出血：产后出血： ml(估计估计 测量测量 ）一小时）一小时 ml 二小时二小时 ml 总量总量 ml宫宫 缩：缩： 好好 中
8、中 差差 出产房宫底高度：出产房宫底高度：性别：性别： 男男 女女 体重体重 g 身长身长 cm 哭声哭声 好好 弱弱 呻吟呻吟呼吸自然：呼吸自然： 人工人工 死胎死胎 死产死产 新生儿死亡新生儿死亡 畸形：畸形：生生 后后 时时 间间呼呼 吸吸心心 率率肌肌 张张 力力喉喉 反反 射射肤肤 色色总总 分分平平 分分 者者一一 分分 钟钟0 1 20 1 2 20 1 20 1 20 1 2五五 分分 钟钟0 1 20 1 2 0 1 20 1 20 1 2评评分分 十十 分分 钟钟0 1 20 1 2 0 1 20 1 20 1 2新新生生儿儿抢救：抢救： 吸粘液吸粘液 对口呼吸对口呼吸 人
9、工呼吸人工呼吸 插管插管 用药：用药： 抢救者：抢救者：产时用药：产时用药：产后用药：产后用药：阴道检查：阴道检查： 共共 次次手手 术：术： 指征指征阴道检查：阴道检查： 先露高低（除产瘤）先露高低（除产瘤） 胎方位胎方位 颅骨重叠颅骨重叠 无无 轻轻 重重 旋转胎头：徒手旋转胎头：徒手 产钳产钳 胎吸胎吸 经经 过：过： 胎吸胎吸 ml 负压负压 牵引牵引 顺利顺利 滑脱滑脱 次次 成功成功 失败失败 改用产钳改用产钳 自产自产产钳低产钳低 出口出口 扣合顺利扣合顺利 安置正安置正 斜斜 牵引顺利牵引顺利 困难上困难上 次次 改用剖宫产改用剖宫产特殊情况记录：特殊情况记录：负责医生负责医生
10、 接生者接生者 缝合者缝合者 巡回者巡回者新新 生生 儿儿 记记 录录（四）（四）产母姓名产母姓名 年龄年龄 床号床号 住院号住院号 住址住址 出生时间出生时间 年年 月月 日日 时时 分分体格检查体格检查 年年 月月 日日 时时 分分分娩方式分娩方式 自然自然 胎吸胎吸 中、低产钳中、低产钳 剖宫产术剖宫产术一般状况：反应：好、差一般状况：反应：好、差 哭声：好哭声：好 弱弱 呻吟呻吟臀助产臀助产 牵引牵引 其他其他 面色：面色：性别性别 台次台次 孕周孕周 脐带结扎方式脐带结扎方式 皮肤：正常、青紫、苍白、皮下出血。皮肤：正常、青紫、苍白、皮下出血。身长身长 厘米厘米 体重体重 克克 头部
11、：塑形：轻、重、无头部：塑形：轻、重、无呼吸呼吸 正常正常 人工人工 颅骨重叠：冠状、矢状、人字缝颅骨重叠：冠状、矢状、人字缝胎头水中：部位：顶部、枕部、颞部：大小胎头水中：部位：顶部、枕部、颞部：大小 cm血肿血肿 部位、顶部、枕部：颞部、大小部位、顶部、枕部：颞部、大小 cm呼呼 吸吸心心 率率喉反喉反射射皮肤皮肤颜色颜色评评分分前囟前囟 cm 张力张力 口腔口腔 乳结乳结立刻立刻次次/分分次次/分分分分心心 肺肺一分钟一分钟分分肝肝 脾脾五分钟五分钟分分四肢四肢 肛门肛门十分钟十分钟分分生殖器生殖器 髋关节髋关节新新生生儿儿评评分分畸形畸形诊断诊断 检查者检查者母亲产产时母亲产产时合并症合并症出生前胎儿出生前胎儿情况情况出生时特殊出生时特殊情况处理情况处理脐脐 带带大大 便便小小 便便呕呕 吐吐哺哺 乳乳日期日期体重体重g皮皮肤肤黄黄疸疸口口腔腔脱脱感感染染出出血血颜颜色色性性状状有有无无量量性性质质母母乳乳牛牛乳乳混混合合臀臀部部/出院日期：出院日期： 年年 月月 日日 出院体重：出院体重： 克克 脐带脐带 （未、已脱（未、已脱 天）天）查体异常查体异常 转科转科 转院转院结结 论：论： 医嘱医嘱足足印印（男左、女右）（男左、女右）出院出院记录记录死亡日期死亡日期
