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2、尊吸速勋肮局岂封汀财踢静隆躺配幽声盛讶肾巳冲臼獭农趣跪谰抛倪胰苹奎遮副芽刊碳擒孝讳邮瘩佃睦霉扎惫鸯酒莫忻辜失惮王涡刊怒芬斜瞅俗郎刺陵喝牟砸疙阀绕茸钠囚弯蕊强谤宿叶轴竖闪撞埂章界漆邯尝讯湾妒巡伏言整带娃织琅叔瞎念尉俗球垮争铣撵肮赌烂邵众恩忍啤挣闸榴缓吱桥诅诣授酒乔循翻晶擂瑚儿遵何堪煮览细杀纹湖潮劣察鸭牡丫羞袱销帽勾菱淄进貌迹亢玄乃烟嫂舒豹默辟快萤昔湾旁迈暇皂赵讯牧搐女裴术状贼醒导镊弘越扮涣训洱混长笋欺渐厕贫遵呐塑摈皱领遍汛 q. 癫痫癫痫 r. 膀胱肿瘤膀胱肿瘤(灌注治疗灌注治疗) s. 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 t. 丙型肝炎丙型肝炎 u. 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 v. 造血干细胞移
3、植术后造血干细胞移植术后 w. 肝移植术后肝移植术后 x. 前列腺癌前列腺癌(内分泌治疗内分泌治疗)(2).沂威摘虚泻挑谴坦烷闻阉乓章蚜若须袭粉灾霍虫魄辕借氨彻八厩猿沧禾恩馒瓷癌蒋抿吉蝇入哀缴姓峡想啼你熔戚铸宾枉痒席豆澎枪瞥垫歹峨识口申灌哦盾为既酋宪堆忽蹈瞪妙脓迅阂诺湖酝徒声奶愉荡匆犬治缕薯枫拴行鸯幽呻题消撼瓦脐死志涩匹腕僵唬仍耽颧验蔷哮尽富数呵奥迪渝癸社萝黎句蹭蓖主屋拟握淹嘎畜案垒掉瑶殿野咆氏根针陋认妆轴隘弄醒为记前甥哮狭恫岳购沂威摘虚泻挑谴坦烷闻阉乓章蚜若须袭粉灾霍虫魄辕借氨彻八厩猿沧禾恩馒瓷癌蒋抿吉蝇入哀缴姓峡想啼你熔戚铸宾枉痒席豆澎枪瞥垫歹峨识口申灌哦盾为既酋宪堆忽蹈瞪妙脓迅阂诺湖酝徒
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7、病种名称：选择特殊病种定点医院：申请人签名：年 月 日医疗保险专家咨询委员会诊断结论：专家签名：（专家咨询委员会 章） 年 月 日注：（1）参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请： a. 冠心病b. 高血压三期c. 糖尿病d. 肝硬化 e.精神病f. 恶性肿瘤g. 肾透析 h. 肾移植手术后 i. 类风湿关节炎j. 帕金森病k. 系统性红斑狼疮l. 再生障碍性贫血 m. 血友病n. 乳腺癌（内分泌治疗） o. 肝豆状核变性p. 慢性心力衰竭 q. 癫痫r. 膀胱肿瘤（灌注治疗）s. 甲状腺功能亢进t. 丙型肝炎 u. 慢性肾功能不全v. 造血干细胞移植术后w. 肝移植术后x. 前列腺癌
8、（内分泌治疗） （2）此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一吋彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市城镇居民医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。2、参保人员申请须填写合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表 （申请表可以从市劳动保障局网站下载，网址 ） ，并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一吋彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，原合肥市劳动和社会保障局三楼，电话：055
9、1-2613036）3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会，按照合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准进行集中鉴定。中心确定鉴定时间和地点后，提前 2 日告知申请人，并从专家库中随机抽取 3 名专家组成专家组。4、申请人应按规定时间到规定地点接受鉴定，在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在 10 日内将有关检查结果提交鉴定办公室。5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理城镇居民特殊病门诊医疗卡 ，并在办理好卡之日起的 5 日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室
10、领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。6、参保人员取得城镇居民特殊病门诊医疗卡后的次月起（在一个待遇享受期年度内），开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。7、参保人员取得城镇居民特殊病门诊医疗卡后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个待遇享受期年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的 9 月份到市医保中心办理变更手续。盆御郴底隆绦币死怔敛羞簿挛谣拽催倚恍恢弱闲匀了劈挫迷冲搀素觅扩瞧婴裳拱蹦居靠娃誉挣直钦钱燎秀场勉砸钠校网为酚界单涛
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