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1、安徽省疑难病例讨论会安徽省疑难病例讨论会一、一、 病史摘要病史摘要1. 患者,女,46 岁,农民(打工时做卤菜生意) ,安徽舒城人,于 2008 年 01 月 04 日 入院。 2. 主诉主诉:双下肢无力,行走不稳伴反应迟钝 2 月余。 3. 现病史现病史:患者 2 月余前无明显诱因下出现双下肢无力,伴疼痛,麻木不适,行走不 稳,易摔跤,最长坚持 7-8 分钟即要坐下休息,同时伴有精神差,少言寡语,反应 迟钝。曾就诊于我院西区神经内科,头颅磁共振检查:提示颅内病变(性质待定) , 予以对症治疗后稍好转,期间曾就诊于北京天坛医院,建议患者行脑定向活检,遂 后入我院神经外科,予以行磁共振导航下定向
2、活检术,术后患者症状仍不能缓解, 为求进一步诊治入住我科。病程中患者无发热,咳嗽,咳痰;无腹痛,腹泻;无意 识障碍,吞咽困难,大小便失禁;无抽搐,视物旋转。精神,饮食,睡眠较差,二 便能自解,体重无明显变化。 4. 既往史既往史:患者有高血压病史 4 年,不规则口服药物治疗,发现血糖偏高 1 月余,未 治疗,否认其他慢性病史。无其他特殊病史。 5. 个人史个人史:无特殊毒物接触史,无特殊不良嗜好,否认冶游史。 6. 婚育史婚育史:已婚,已育,子女体健。 7. 月经史月经史:15 岁初潮,经期 4-5 天,周期 28-30 天,月经量中等,无痛经,末次月经 2008 年 1 月 15 日。 8.
3、 家族史家族史:否认特殊家族史。 9. 查体查体:体温:36.2 摄氏度,血压:130/90 毫米汞柱,神清,精神尚可,反应迟钝, 双侧瞳孔等大等圆,直径 3.0 毫米,光反射灵敏,眼球活动正常,右侧鼻唇沟稍浅, 伸舌居中,颈软,双上肢肌力肌张力正常,双下肢活动肌力 5 级弱,双侧 Oppenheim 征阳性,以左侧明显,皮肤刺痛觉对称。心率:70 次/分,律齐,双肺呼 吸音清,未及明显干湿性啰音,腹部检查阴性。10辅助检查辅助检查:检验:检验: 2007 年年 12 月月 28 日日:安医大寄生虫教研室猪囊虫抗体:阴性。 2008 年年 01 月月 05 日日:血常规,尿常规,大便常规:正常
4、。 凝血象:FIB:6.16g/L(H) ,余正常。 2008 年年 01 月月 07 日:日:血叶酸,维生素 B12:正常。 2008 年年 01 月月 09 日:日:血钩体特异性抗体体外试验:阴性。 血生化:葡萄糖:8.21 mmol/L(H) ,甘油三酯:2.77 mmol/L (H) ,余基本正常。 2008 年年 01 月月 10 日日:脑脊液常规:正常。脑脊液生化:Glu,氯化物:正常。蛋白:1.1 g/L(H) 。脑脊液找隐球菌,结核杆菌,细菌均正常。 脑脊液免疫球蛋白:IGG:134 mg/L(H),IGA:13.1 mg/L(H),IGM 2.34 mg/L(H) 。 脑脊液
5、脱落细胞检查:少许成熟小淋巴细胞,未见异型细胞。 血抗核抗体全套:ANA:可疑阳性(1:100。颗粒核仁+/-)余抗体阴性。 肿瘤 12 项:正常。 2008 年年 01 月月 11 日日:CEA:正常。2008 年年 01 月月 13 日:日:电解质:钾;3.4mmol/L(L) 。 2008 年年 01 月月 17 日:日:ESR:7MM/h,CRP:11.4ng/L(H) 。 免疫组合 I:HbsAb 阳性,余阴性。 补体 C3,C4:阴性。 2008 年年 01 月月 18 日日:血同型半胱氨酸:正常。 检查:检查:2007 年年 11 月月 13 日:日:头颅 CT:详见附图. 20
6、07 年年 11 月月 17 日:日:头颅 MRI:详见附图。 2007 年年 11 月月 20 日日:头颅 MRI 增强扫描:详见附图。 2007 年年 12 月月 22 日日:头颅 CT:详见附图。2007 年年 12 月月 03 日:日:心电图:窦性心律,T 波变化。 2007 年年 12 月月 05 日:日:全胸片:正常。11. 治疗经过治疗经过:患者入院后予以相关治疗,患者症状明显好转,于 2008 年 01 月 26 日 出院。12. 出院情况:出院情况:神清,精神尚可,双侧瞳孔等大等圆,直径 3.0 毫米,光反射灵敏, 眼球活动正常,双侧鼻唇沟对称,伸舌居中,颈软,四肢肌力肌张力正常,双侧病理 征未引出,皮肤刺痛觉对称。心率:68 次/分,律齐,双肺呼吸音清,未及明显干湿性 啰音,腹部检查阴性13. 附图 2007 年 11 月 13 日头颅 CT2007 年 11 月 17 日头颅 MRI2007 年 11 月 20 日头颅 MRI 增强扫描2007 年 12 月 22 日头颅 CT二、讨论目的:二、讨论目的:诊断和鉴别诊断