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1、安徽省疑难病例讨论会安徽省疑难病例讨论会一、一、 病史摘要病史摘要1. 患者，女，46 岁，农民（打工时做卤菜生意） ，安徽舒城人，于 2008 年 01 月 04 日 入院。 2. 主诉主诉：双下肢无力，行走不稳伴反应迟钝 2 月余。 3. 现病史现病史：患者 2 月余前无明显诱因下出现双下肢无力，伴疼痛，麻木不适，行走不 稳，易摔跤，最长坚持 7-8 分钟即要坐下休息，同时伴有精神差，少言寡语，反应 迟钝。曾就诊于我院西区神经内科，头颅磁共振检查：提示颅内病变（性质待定） ， 予以对症治疗后稍好转，期间曾就诊于北京天坛医院，建议患者行脑定向活检，遂 后入我院神经外科，予以行磁共振导航下定向
2、活检术，术后患者症状仍不能缓解， 为求进一步诊治入住我科。病程中患者无发热，咳嗽，咳痰；无腹痛，腹泻；无意 识障碍，吞咽困难，大小便失禁；无抽搐，视物旋转。精神，饮食，睡眠较差，二 便能自解，体重无明显变化。 4. 既往史既往史：患者有高血压病史 4 年，不规则口服药物治疗，发现血糖偏高 1 月余，未 治疗，否认其他慢性病史。无其他特殊病史。 5. 个人史个人史:无特殊毒物接触史，无特殊不良嗜好，否认冶游史。 6. 婚育史婚育史：已婚，已育，子女体健。 7. 月经史月经史：15 岁初潮，经期 4-5 天，周期 28-30 天，月经量中等，无痛经，末次月经 2008 年 1 月 15 日。 8.
3、 家族史家族史:否认特殊家族史。 9. 查体查体：体温：36.2 摄氏度，血压：130/90 毫米汞柱，神清，精神尚可，反应迟钝， 双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0 毫米，光反射灵敏，眼球活动正常，右侧鼻唇沟稍浅， 伸舌居中，颈软，双上肢肌力肌张力正常，双下肢活动肌力 5 级弱，双侧 Oppenheim 征阳性，以左侧明显，皮肤刺痛觉对称。心率:70 次/分，律齐，双肺呼 吸音清，未及明显干湿性啰音，腹部检查阴性。10辅助检查辅助检查：检验：检验： 2007 年年 12 月月 28 日日:安医大寄生虫教研室猪囊虫抗体：阴性。 2008 年年 01 月月 05 日日：血常规，尿常规，大便常规：正常
4、。 凝血象：FIB：6.16g/L（H） ，余正常。 2008 年年 01 月月 07 日：日：血叶酸，维生素 B12：正常。 2008 年年 01 月月 09 日：日：血钩体特异性抗体体外试验：阴性。 血生化：葡萄糖：8.21 mmol/L(H) ，甘油三酯：2.77 mmol/L （H） ，余基本正常。 2008 年年 01 月月 10 日日：脑脊液常规：正常。脑脊液生化:Glu，氯化物：正常。蛋白：1.1 g/L（H） 。脑脊液找隐球菌，结核杆菌，细菌均正常。 脑脊液免疫球蛋白：IGG:134 mg/L（H）,IGA:13.1 mg/L（H）,IGM 2.34 mg/L（H） 。 脑脊液
5、脱落细胞检查：少许成熟小淋巴细胞，未见异型细胞。 血抗核抗体全套：ANA：可疑阳性（1：100。颗粒核仁+/-）余抗体阴性。 肿瘤 12 项：正常。 2008 年年 01 月月 11 日日：CEA：正常。2008 年年 01 月月 13 日：日：电解质：钾；3.4mmol/L（L） 。 2008 年年 01 月月 17 日：日：ESR：7MM/h，CRP：11.4ng/L（H） 。 免疫组合 I：HbsAb 阳性，余阴性。 补体 C3，C4：阴性。 2008 年年 01 月月 18 日日：血同型半胱氨酸：正常。 检查：检查：2007 年年 11 月月 13 日：日：头颅 CT：详见附图. 20
6、07 年年 11 月月 17 日：日：头颅 MRI：详见附图。 2007 年年 11 月月 20 日日：头颅 MRI 增强扫描：详见附图。 2007 年年 12 月月 22 日日：头颅 CT:详见附图。2007 年年 12 月月 03 日：日：心电图：窦性心律，T 波变化。 2007 年年 12 月月 05 日：日：全胸片：正常。11. 治疗经过治疗经过：患者入院后予以相关治疗，患者症状明显好转，于 2008 年 01 月 26 日 出院。12. 出院情况：出院情况：神清，精神尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径 3.0 毫米，光反射灵敏， 眼球活动正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力肌张力正常，双侧病理 征未引出，皮肤刺痛觉对称。心率:68 次/分，律齐，双肺呼吸音清，未及明显干湿性 啰音，腹部检查阴性13. 附图 2007 年 11 月 13 日头颅 CT2007 年 11 月 17 日头颅 MRI2007 年 11 月 20 日头颅 MRI 增强扫描2007 年 12 月 22 日头颅 CT二、讨论目的：二、讨论目的：诊断和鉴别诊断
