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1、上海居民口腔黏膜病流行病学调查分析家庭成员表区 街道 居委会 住户编号编号姓名与户主关系口腔黏膜健康调查表姓名 性别 年龄 出生年月 民族 户籍 来沪年限 口腔黏膜口腔黏膜 【临床诊断】【症状】 【 部位】 0 正常粘膜 0无异常 1 唇红缘 1 慢性唇炎、口角 炎 1溃疡 2 口角 2 地图舌 2斑纹 3 唇粘膜 3 沟纹舌 3充血、糜烂、 4 颊粘膜 4 萎缩性舌炎 假膜，痂 5 舌背 5 单纯疱疹 4萎缩 6 舌腹 6 过敏性口炎 5皲裂，脱屑 7 口底 7 白塞病 6疱 8 硬腭/软腭 8 阿弗他溃疡 7丘疹 9 牙槽嵴/牙龈 9 创伤性溃疡 8肿物 10 扁平苔藓 9其他 11 白斑
2、（牙龈炎、牙周炎等） 12 天疱疮 备注：（疾病类型、临床表现等） 13 盘状红斑狼疮14 灼口综合征15 口腔粘膜下纤维化16 肿瘤17 其他（具体病名）问卷调查表（调查 15 岁以上家庭成员）第一部分第一部分 人口统计学人口统计学 A1民族1 汉族 2 其他，请说明_ A2 籍贯： A3 在沪居住年限： 年 A4 文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/中专 5 大本/大专 6 研究生及以上 A5婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 再婚 4 离婚 5 丧偶 A6 职业 1 工人 2 农民 3 军人 4 公务员 5 科技人员 6 医务人员 7 教师 8 金融财务 9 商业服务人员 1
3、0 家庭妇女 11 离、退休人员 12 待业 13 学生 第二部分第二部分 吸烟情况吸烟情况B1现在是否吸烟（包括卷烟、手卷烟、烟斗、水烟、嚼烟、鼻烟、雪茄等）？1 是的 2 过去吸，现在已戒烟 3 不吸B2开始吸烟的年龄是？ 周岁 B3 如吸烟，从开始吸烟至今 年？B4平均每周吸烟天数？ 天 B5通常一天吸多少？ 支 第三部分第三部分 饮酒情况饮酒情况 C1是否饮酒？ 1 是 2 否 3 已戒酒 C2如饮酒，从开始饮酒至今 年？ 饮酒的种类及量种类a 是否饮用 1 是，2 否b 饮用频率（次数/ 周）c 平均每次饮用量C3白酒（42 度）两C4白酒（42 度）两C5啤酒两C6黄酒、糯米酒两C
4、7葡萄酒两第四部分第四部分 饮食情况饮食情况 D1 饮食习惯（可多选）1 清淡 2 腌制品 3 辛辣刺激 4 烫 5 其它 D2 进食水果的频率1 每天吃 2 偶尔 3 很少或不吃 D3 进食蔬菜的频率1 每天吃 2 偶尔 3 很少或不吃第五部分第五部分 健康状况健康状况 E1 有没有被社区或以上医院的医生诊断过患有高血压？ 1 有 2 没有 E2 您有没有被社区或以上医院的医生诊断患有糖尿病？（调查员注意：不包括妊娠期糖尿 病。 ） 1 有 2 没有 E3是否被社区或以上医院的医生诊断患有以下慢性疾病？（可多选） 1 未被诊断患有任何慢性疾病 2 冠心病 3 脑血管疾病（如脑出血、网膜下腔出
5、血、脑血栓形成、脑栓塞等） 4 免疫系统疾病 5 肿瘤 6 其他，请说明_ E4您的祖（外祖）父母、父母和兄弟姐妹中有没有人被社区或以上医院的医生诊断过患 有下列慢性病？（可多选） 1 未被诊断患有任何慢性疾病 2 高血压 3 冠心病 4 脑血管疾病（如脑出血、网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞等） 5 糖尿病 6 免疫系统疾病 7 肿瘤 8 其他，请说明_第六部分第六部分 精神状况精神状况 下面的问题都是关于您在过去 12 个月里的感觉或者经历，请您尽可能如实回答。 F1您感觉孤独、紧张、担心或者害怕吗吗? 1 从未 2 很少 3 有时 4 经常 5 总是 F2您感觉工作学习或者生活压力很大吗
6、？ 1 从未 2 很少 3 有时 4 经常 5 总是 F3您和家人（如父母、配偶、子女）之间的关系如何？ 1 非常好 2 好 3 一般 4 差 5 非常差 6 独居无家人 F4 您有非常亲密的好朋友吗？ 1 没有 2 有 1-2 个 3 3-5 个 4 5 个以上 F5 您通常多久去看望您的好朋友或家人（或您的好朋友或家人来看望您）？1 每天 2 1 周 3 2-4 周 4 4 周以上 F6过去 12 个月内，您有没有遇到对您打击比较大的事情？ 1 没有 2 有 9 拒绝回答口腔黏膜健康调查表姓名 性别 年龄 出生年月 民族 户籍 来沪年限 口腔黏膜口腔黏膜 【临床诊断】【症状】 【 部位】
7、0 正常粘膜 0无异常 1 唇红缘 1 慢性唇炎、口角 炎 1溃疡 2 口角 2 地图舌 2斑纹 3 唇粘膜 3 沟纹舌 3充血、糜烂、 4 颊粘膜 4 萎缩性舌炎 假膜，痂 5 舌背 5 单纯疱疹 4萎缩 6 舌腹 6 过敏性口炎 5皲裂，脱屑 7 口底 7 白塞病 6疱 8 硬腭/软腭 8 阿弗他溃疡 7丘疹 9 牙槽嵴/牙龈 9 创伤性溃疡 8肿物 10 扁平苔藓 9其他 11 白斑（牙龈炎、牙周炎等） 12 天疱疮 备注：（疾病类型、临床表现等） 13 盘状红斑狼疮14 灼口综合征15 口腔粘膜下纤维化16 肿瘤17 其他（具体病名）问卷调查表（调查 15 岁以上家庭成员）第一部分第一
8、部分 人口统计学人口统计学 A1民族1 汉族 2 其他，请说明_ A2 籍贯： A3 在沪居住年限： 年 A4 文化程度 1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/中专 5 大本/大专 6 研究生及以上 A5婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 再婚 4 离婚 5 丧偶 A6 职业 1 工人 2 农民 3 军人 4 公务员 5 科技人员 6 医务人员 7 教师 8 金融财务 9 商业服务人员 10 家庭妇女 11 离、退休人员 12 待业 13 学生 第二部分第二部分 吸烟情况吸烟情况B1现在是否吸烟（包括卷烟、手卷烟、烟斗、水烟、嚼烟、鼻烟、雪茄等）？1 是的 2 过去吸，现在已戒烟 3 不吸B2
9、开始吸烟的年龄是？ 周岁 B3 如吸烟，从开始吸烟至今 年？B4平均每周吸烟天数？ 天 B5通常一天吸多少？ 支 第三部分第三部分 饮酒情况饮酒情况 C1是否饮酒？ 1 是 2 否 3 已戒酒 C2如饮酒，从开始饮酒至今 年？ 饮酒的种类及量种类a 是否饮用 1 是，2 否b 饮用频率（次数/ 周）c 平均每次饮用量C3白酒（42 度）两C4白酒（42 度）两C5啤酒两C6黄酒、糯米酒两C7葡萄酒两第四部分第四部分 饮食情况饮食情况 D1 饮食习惯（可多选）1 清淡 2 腌制品 3 辛辣刺激 4 烫 5 其它 D2 进食水果的频率1 每天吃 2 偶尔 3 很少或不吃 D3 进食蔬菜的频率1 每
10、天吃 2 偶尔 3 很少或不吃第五部分第五部分 健康状况健康状况 E1 有没有被社区或以上医院的医生诊断过患有高血压？ 1 有 2 没有 E2 您有没有被社区或以上医院的医生诊断患有糖尿病？（调查员注意：不包括妊娠期糖尿 病。 ） 1 有 2 没有 E3是否被社区或以上医院的医生诊断患有以下慢性疾病？（可多选） 1 未被诊断患有任何慢性疾病 2 冠心病 3 脑血管疾病（如脑出血、网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞等） 4 免疫系统疾病 5 肿瘤 6 其他，请说明_ E4您的祖（外祖）父母、父母和兄弟姐妹中有没有人被社区或以上医院的医生诊断过患 有下列慢性病？（可多选） 1 未被诊断患有任何慢性疾病 2 高血压 3 冠心病 4 脑血管疾病（如脑出血、网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞等） 5 糖尿病 6 免疫系统疾病 7 肿瘤 8 其他，请说明_第六部分第六部分 精神状况精神状况 下面的问题都是关于您在过去 12 个月里的感觉或者经历，请您尽可能如实回答。 F
