治未病调理案例

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1、北京伟达中医肿瘤医院北京伟达中医肿瘤医院治未病调理案例治未病调理案例第一部分：个人基本信息第一部分：个人基本信息姓名：姓名： 性别性别: 年龄年龄: 民族民族: 血压：血压： 体重：体重： 联系电话联系电话: 居住地：居住地： 您的饮食习惯和口味（请选择以下项目，可多选，在您的饮食习惯和口味（请选择以下项目，可多选，在“”“”内打内打“”“” ） 偏嗜甘甜偏嗜甘甜 偏嗜辛辣偏嗜辛辣 偏嗜酸偏嗜酸 偏嗜清淡偏嗜清淡 偏嗜偏嗜 冷、凉食冷、凉食 偏嗜热食偏嗜咸，偏嗜热食偏嗜咸，以上都不是，本人无特食口味以上都不是，本人无特食口味 您的睡眠习惯（请选择以下其中您的睡眠习惯（请选择以下其中 1 项，在

2、项，在“”“”内打内打“”“” ） 早睡早起早睡早起 晚睡晚起晚睡晚起 早睡晚起早睡晚起 晚睡早起晚睡早起 不规律不规律 平均睡眠每天约平均睡眠每天约_个小时个小时 您的生活工作（请选择以下其中您的生活工作（请选择以下其中 1 项，在项，在“”“”内打内打“”“” ） 忙碌紧张忙碌紧张 过于安逸过于安逸 一般平常一般平常 体育锻炼（运动）体育锻炼（运动） （请选择以下其中（请选择以下其中 1 项，在项，在“”“”内打内打“”“” ） 经常运动经常运动 一般运动一般运动 缺乏运动缺乏运动 饮酒（请选择以下其中饮酒（请选择以下其中 1 项，在项，在“”“”内打内打“”“” ） 不饮酒或偶尔饮酒不饮

3、酒或偶尔饮酒 经常饮酒经常饮酒 每天饮酒且量多每天饮酒且量多 饮酒饮酒_年年 抽烟（请选择以下其中抽烟（请选择以下其中 1 项，在项，在“”“”内打内打“”“” ） 不抽烟或偶尔抽烟不抽烟或偶尔抽烟 经常抽烟经常抽烟 每天抽烟且量多每天抽烟且量多 抽烟抽烟_ 年，每天年，每天_支支 第二部分个人健康信息第二部分个人健康信息 一疾病情况一疾病情况 1.请在符合项目的选项前在请在符合项目的选项前在“”“”内打内打“”“” ，如果其他疾病，请在其他项目中，如果其他疾病，请在其他项目中 填写。填写。 冠心病冠心病 高血压高血压 慢性胃炎慢性胃炎 消化性溃疡消化性溃疡 便秘便秘 高脂血高脂血 症症 糖尿

4、病糖尿病 慢性肾炎慢性肾炎 慢性支气管炎慢性支气管炎 关节炎病关节炎病 脑血管疾脑血管疾 病病 妇科疾病妇科疾病 慢性肝炎慢性肝炎 肿瘤，其他疾病肿瘤，其他疾病_。 二二 不适症状：请根据您最近一年的体检，在出现症状的条目前打不适症状：请根据您最近一年的体检，在出现症状的条目前打“”“” ，如有，如有 其他症状请在其他项填写其他症状请在其他项填写 1. 精神不振，疲劳精神不振，疲劳 2. 睡眠不深，易醒睡眠不深，易醒 3. 多梦多梦 4. 难以入睡难以入睡 5. 耳鸣耳鸣 6. 头晕头晕 7. 头痛头痛 8. 焦虑不安焦虑不安 9. 心慌心慌 10. 腰腿痛腰腿痛 11. 颈肩酸痛颈肩酸痛 12. 口干口干 13. 口苦口苦北京伟达中医肿瘤医院北京伟达中医肿瘤医院14. 胸闷胸闷 15. 烦躁易怒烦躁易怒 16. 尿频尿频 17. 大便次数多大便次数多 18. 大便硬结大便硬结 19. 其他其他 第三，医生接诊记录（以下内容由医生填写）第三，医生接诊记录（以下内容由医生填写） 1. 目前受检者的体型属于：目前受检者的体型属于：体瘦，体瘦，中间型，中间型，肥胖型肥胖型 2. 中医舌脉情况：中医舌脉情况： 舌质：淡红，红，边尖红，淡红，边有齿痕，伴有瘀点舌质：淡红，红，边尖红，淡红，边有齿痕，伴有瘀点 舌苔薄舌苔薄