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1、河北省病历书写规范（河北省病历书写规范（2013 年版）中修订及增加的内容年版）中修订及增加的内容1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用mmHg,长度单位要写米（m） 、厘米（cm） 、毫米（mm） 等，不能写公尺、公分、公厘等；容量应写毫升(ml)、升(L)，不能写公升、立升等” 。2、第七条 凡涉及署名处，均改为署“全”名。关于病历修改增加具体规定：（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过 20 字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。（三）
2、电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部电子病历基本规范（试行）中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医师及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。一般在病历复印件中更改。3、第八条 在病
3、历书写“有相应资质的医务人员签名”后增加“出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。 ”将“实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如病程记录等，本医疗机构注册的医务人员应24 小时内审阅修改并签名”改为“及时审阅。”增加“上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。 ”4、第九条 增加了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病重通知书参考样本，使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本，自动出院或转院告知书参考范本，输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式和授权委托书参考格式。“（一)告知范围。1.病情变化时，如病危病重的告知。2 各种手术、有
4、创操作的告知。变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施改变时应履行告知义务并签署知情同意书后方可实施，如在实施冠状动脉造影术中，发现冠状动脉闭塞达到一定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。3 麻醉方式、风险等内容的告知。4 特殊治疗、特殊检查的告知。特殊检查和特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗;由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗;临床试验性治疗和检查，临床自床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安全性、适宜性、有效性、具体方法、毒副作用及处理方式、联系方式、费用等内容;
5、使用激素(是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案)、化疗方案、透析治疗等，收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI 、核医学检查、增强CT 等。5、自费项目告知。收费项目或自费比例较高的检查和治疗。6 贵重药品、高值耗材的告知。(1) 贵重药品.是指日使用费用较高的药品。(2) 高值耗材:主要是指直接用于人体、对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料。附件：病危病重通知书参考样本附件：病危
6、病重通知书参考样本7 输血及血液制品的告知。( 1 )在输血治疗前及输血液制品前应进行相关的实验室检查。在紧急情况时，输血前的实验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。(2) 在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重大手术前无法估计准确输血数量时，可在输血知情同意书中，注明抢救、术中多次输血的内容。当住院患者输血治疗作为不可替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。(3) 因抢救生命垂危的患
7、者需耍紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗;医疗机构指定被授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。附件：使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本附件：使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本(4) 输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。8.拒绝检查、治疗的告知。患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能出现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。9.出院注意事项的告知及自动出院患者的告
8、知;其内容主要体现在出院记录和出院前的病程记录中。自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。10 其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否进行尸检的知情同意书。特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录。(二）告知方式。告知方式有两种，分为口头和书面告知。1.口头告知。病情不复杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。如周围浅静脉穿刺 、常规肌肉注射等。2书面告知。病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权委托人签字，这是尊重患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告
9、知义务，获得患者授权委托的重要法律文书。附件：自动出院或转院告知书参考范本附件：自动出院或转院告知书参考范本附件：输血附件：输血/ /血液制品治疗知情同意书格式参考格式血液制品治疗知情同意书格式参考格式3 公共场所的统一告知。将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。病历中的告知主要以书面告知为主，告知内容应具有针对性。(三)医疗告知对象。I、患者本人。当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。 民法通则规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民
10、，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为能力人” 。2 患者的监护人。患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人或限制民事行为能力人时，患者的监护人就是其法定代理人。(1 )无民事行为能力人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承担民事义务的人。民法通则规定，无民事行为能力的人包括两种: 不满10 周岁的未成年人;不能辨认自己行为的精神病人包括痴呆症人。 (2) 限制民事行为能力人，是指那些已经达到一定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全辨认自己行为后果的人。根据民法通则规定，限制民事行为能力的人包括两种人:年满10 周岁且精神正常的未成年人，但16
11、周岁以上不满18 周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外;不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人包括痴呆症人。第一种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是:父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。第二种无民事行为能力人或限制民事行为能力人的法定监护人顺序是:配偶，父母，成年子女，其他近亲属。3 委托代理人。完全民事行为能力人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书。代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订授权委托书， 授权委托书须存入病历。患者随时有权撤销授权。授权撒销后，应向患者本人进行告知，由患者本人签署知情同意书。患
12、者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权委托书，要求指定一人，特殊情况时可指定多人，指定多人时应注明其中任何一人签字视为被授权人全部同意。附件：附件：授权委托书参考格式授权委托书参考格式4 近亲属或关系人。在医疗活动中部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权(患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态) ，其知情同意权由他的近亲属代为行使。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。近亲属(及顺序)是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。近亲属签署知情同意时必须是完全民事行为能力人。5 医疗机
13、构负责人或被授权的负责人员。为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或近亲属或关系人无法及时到场签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人员签字。常见有以下几种情形:(1) 患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系;(2) 患者病情危重，意识清醒，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能及时赶到医院签字；(3) 意识丧失，虽无生命危险，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。5、第十一条 关于新生儿年龄记录增加“少于 72 小时的新生儿应记录到小时” 。(3)6、第十二条 增加初诊门（急）诊病历记录书写的“具体内容及要求”及“初诊病历示例” 。复诊病
14、历书写的“记录内容及要求”和“复诊病历示例” ，并对书写急症或病情危重患者行门（急）诊病历时增加“书写急症或病情危重患者门(急)诊病历时，增加“书写细则按一般门诊病历要求，常规测量、P，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，书写时要注明就诊日期及时间” ，具体到分钟（年、月、日、时、分）。 ”（一）初诊病历记录书写内容具体内容及要求。(1) 就诊时间。年、月、日、时、分。(2) 就诊科别。(3)主诉。主要症状(或体征)及持续的时间。l(4) 病史。本次疾病的起病时间和主要症状，简要发病经过和就就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。 输血患者应记录输血史。(5) 体
15、格检查。一般情况.一般根据患者病情需要重点选择T、p、R、BP 的测量。本次查体的阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。(6) 辅助检查结果。(7) 诊断。诊断或初步诊断。(8) 处理意见。应记录使用的药品名称及使用方法。记录实验室检查和辅助检查项目。会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。记录诊断证明中给假时间等。(9)签名。经治医师应签署全名，要求清晰可辨认。门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。初诊病历示例。2011-11-09 ，9: 20 心脏内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10夭。8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。10天前感冒后
16、咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿，尿少等。曾按“感冒“治疗无效，未用过洋地黄类药物。无高血压、气管炎等病史，否认药物过敏史、外伤史和输血史。T37.4C ，P86 次/分，R24 次/分，BP100/80mmHg。 呼吸急促，口唇轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不整， P2 A2 ，S2 分裂，心尖部乎可4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6 雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌， 86次/分。肝大右肋下2cm ，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢凹陷性水肿，无杵状指。初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能3级(NYHA 分级)处理:1、心电图。2、血WBC+DC ，ESR ，肝功，肾功，血生化。3、住院(患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字。4、西地兰0.4mg+10% 葡萄糖20ml时，静脉缓慢注射(推15分钟) ，st。5、青霉素G80万
