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1、美国儿科学会最新新美国儿科学会最新新 生儿黄疸诊疗指南生儿黄疸诊疗指南 n n黄疸是新生儿期常见的临床症状，约黄疸是新生儿期常见的临床症状，约60%60%新生儿新生儿 可出现不同程度黄疸。可出现不同程度黄疸。n n大部分黄疸可自然消退，但由于胆红素的毒性，大部分黄疸可自然消退，但由于胆红素的毒性， 少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红少数患儿可出现严重高胆红素血症甚至引起胆红 素脑病，导致神经损害和功能残疾，对社会和家素脑病，导致神经损害和功能残疾，对社会和家 庭造成极大危害。庭造成极大危害。n n对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干对新生儿黄疸进行适时、有效、安全、经济的干 预，
2、避免胆红素脑病发生，减少不必要的治疗和预，避免胆红素脑病发生，减少不必要的治疗和 医疗资源浪费，是国内外医学界多年来努力的方医疗资源浪费，是国内外医学界多年来努力的方 向。向。 n n美国儿科学会（美国儿科学会（AAPAAP）于）于19941994年制定了首个年制定了首个 新生儿黄疸干预指南，我国在新生儿黄疸干预指南，我国在20002000年广州召年广州召 开的新生儿黄疸与感染学术研讨会上，也开的新生儿黄疸与感染学术研讨会上，也 制订了我国的黄疸干预推荐方案。制订了我国的黄疸干预推荐方案。n n尽管从理论上讲，胆红素脑病是完全可以尽管从理论上讲，胆红素脑病是完全可以 预防的，但从人们预防的，但
3、从人们5050年代开始认识到该病以年代开始认识到该病以 来，过去了半个多世纪，经过了许多努力来，过去了半个多世纪，经过了许多努力 ，胆红素脑病尽管已很少见，但仍在发生，胆红素脑病尽管已很少见，但仍在发生33 。n n美国儿科学会在复习大量文献的基础上，美国儿科学会在复习大量文献的基础上， 以循证医学为依据，对以循证医学为依据，对19941994年指南进行了重年指南进行了重 新审视和修订，新审视和修订，20042004年制定了新的年制定了新的3535周及以周及以 上胎龄新生儿黄疸临床诊疗指南。上胎龄新生儿黄疸临床诊疗指南。n n该指南强调了成功母乳喂养、黄疸出现时该指南强调了成功母乳喂养、黄疸出
4、现时 间、黄疸高危因素评估、严密随访和适时间、黄疸高危因素评估、严密随访和适时 干预的重要性，制定了黄疸干预的流程图干预的重要性，制定了黄疸干预的流程图 和不同时段光疗及换血治疗的胆红素水平和不同时段光疗及换血治疗的胆红素水平 曲线，提出了一些新的观点，值得我们借曲线，提出了一些新的观点，值得我们借 鉴。鉴。一、一、 指南的关键部分指南的关键部分n n指南认为，只要按照推荐意见执行，大部指南认为，只要按照推荐意见执行，大部 分的胆红素脑病都是可以预防的。分的胆红素脑病都是可以预防的。n n指南强调了对发生严重高胆红素血症的危指南强调了对发生严重高胆红素血症的危 险因素进行系统和全面的评估、进行
5、紧密险因素进行系统和全面的评估、进行紧密 的随访和在有指征时及时有效的处理的重的随访和在有指征时及时有效的处理的重 要性。要性。对临床医生提出了以下建议：对临床医生提出了以下建议：1 1）促进和支持成功的母乳喂养；）促进和支持成功的母乳喂养； 2 2）建立鉴定和评估新生儿高胆红素血症的护）建立鉴定和评估新生儿高胆红素血症的护 理方案；理方案； 3 3）生后）生后2424小时内测量新生儿血清总胆红素（小时内测量新生儿血清总胆红素（ TSBTSB）水平或经皮胆红素（）水平或经皮胆红素（TcBTcB）水平；）水平； 4 4）应该认识到目测黄疸程度容易出现误差，）应该认识到目测黄疸程度容易出现误差，
6、特别是在深肤色新生儿；特别是在深肤色新生儿； 5 5）应该按照出生后不同时间认识胆红素水平）应该按照出生后不同时间认识胆红素水平 ；6 6）应该意识到早产儿，特别是母乳喂养的早）应该意识到早产儿，特别是母乳喂养的早 产儿，容易发生严重高胆红素血症，应该产儿，容易发生严重高胆红素血症，应该 予以更严密的监测；予以更严密的监测； 7 7）在出院前，应该对发生严重高胆红素血症）在出院前，应该对发生严重高胆红素血症 的危险因素进行系统的评估；的危险因素进行系统的评估； 8 8）应该对新生儿父母进行书面或口头的新生）应该对新生儿父母进行书面或口头的新生 儿黄疸知识宣教；儿黄疸知识宣教； 9 9）依据出院
7、时间和风险评估结果对患儿提供）依据出院时间和风险评估结果对患儿提供 合适的随访；合适的随访； 1010）对有指征患儿，立即进行光疗或换血治）对有指征患儿，立即进行光疗或换血治 疗；疗；二、新生儿黄疸管理流程图二、新生儿黄疸管理流程图n n20042004年指南中制定了一个非常直观的新生儿年指南中制定了一个非常直观的新生儿 黄疸管理流程图，见图黄疸管理流程图，见图1 1。n n该流程图中，对该流程图中，对TSBTSB和和TcBTcB的监测和对高胆的监测和对高胆 红素血症高危因素的评估贯穿始终，并强红素血症高危因素的评估贯穿始终，并强 调严密的随访和适时的干预。调严密的随访和适时的干预。三、三、
8、关于胆红素脑病与核黄疸概念关于胆红素脑病与核黄疸概念 的区别的区别n n核黄疸最初是一个病理学名词，用来形容脑干神核黄疸最初是一个病理学名词，用来形容脑干神 经核和小脑被胆红素浸染的情形。经核和小脑被胆红素浸染的情形。n n在临床上核黄疸和急、慢性胆红素脑病常常混为在临床上核黄疸和急、慢性胆红素脑病常常混为 一谈。一谈。20042004年指南中为了避免概念的混淆和保持年指南中为了避免概念的混淆和保持 文献分析时的一致性，对核黄疸和胆红素脑病概文献分析时的一致性，对核黄疸和胆红素脑病概 念作了相应界定。念作了相应界定。n n急性胆红素脑病急性胆红素脑病主要指生后一周内胆红素神经毒主要指生后一周内
9、胆红素神经毒 性引起的症状，而性引起的症状，而核黄疸核黄疸则特指胆红素毒性引起则特指胆红素毒性引起 的慢性和永久性损害。的慢性和永久性损害。四、四、 关于母乳喂养关于母乳喂养n n由于母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因由于母乳性黄疸是新生儿黄疸的重要原因 之一，一些专家认为黄疸时应终止母乳喂之一，一些专家认为黄疸时应终止母乳喂 养。养。n n本指南对这一说法予以了否定。认为对于本指南对这一说法予以了否定。认为对于 健康的足月儿或接近足月儿，应该鼓励和健康的足月儿或接近足月儿，应该鼓励和 促进有效的母乳喂养。在生后前几天内，促进有效的母乳喂养。在生后前几天内， 临床医生应该鼓励母亲每天喂哺孩子至少
10、临床医生应该鼓励母亲每天喂哺孩子至少8-8- 1212次。次。n n母乳喂养不足伴随的热卡摄入不足和脱水母乳喂养不足伴随的热卡摄入不足和脱水 可以增加黄疸的严重程度。可以增加黄疸的严重程度。n n增加喂哺的频率可以减少严重高胆红素血增加喂哺的频率可以减少严重高胆红素血 症的发生率。症的发生率。n n临床医生的建议对于提高母乳喂养的成功临床医生的建议对于提高母乳喂养的成功 率意义重大。率意义重大。n n指南反对对于没有脱水存在的母乳喂养患指南反对对于没有脱水存在的母乳喂养患 儿额外补充水分和葡萄糖，认为对于黄疸儿额外补充水分和葡萄糖，认为对于黄疸 的消退毫无益处。的消退毫无益处。 五、关于生理性
11、黄疸与病理性黄疸五、关于生理性黄疸与病理性黄疸 的界定的界定n n生理性黄疸和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干预生理性黄疸和病理性黄疸的界定是决定是否需要采取干预 措施的关键。措施的关键。n n由于新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响由于新生儿生理性黄疸程度受许多因素影响, ,不仅有个体差不仅有个体差 异异, ,也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关，故一直也与种族、地区、遗传、性别、喂养方式有关，故一直 难以制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄疸的难以制定一个为大家所普遍接受的生理性和病理性黄疸的 分界点。分界点。n n传统的生理性诊断标准是临床特点加上血清未结合胆红素传统的生理性
12、诊断标准是临床特点加上血清未结合胆红素 (UCB)(UCB)增加在一定范围内增加在一定范围内, ,即即UCBUCB足月儿不超过足月儿不超过 205.2mol/L(15mg/dl)205.2mol/L(15mg/dl)。国内新生儿生理性黄疸诊断标准。国内新生儿生理性黄疸诊断标准 暂定为胆红素值足月儿不超过暂定为胆红素值足月儿不超过220.6mol/L(12.9mg/dl),220.6mol/L(12.9mg/dl),早早 产儿不超过产儿不超过255mol/L(15mg/dl)255mol/L(15mg/dl)，沿用的北美曾使用的老，沿用的北美曾使用的老 的标准。的标准。n n近年来近年来, ,国
13、内外大量的资料显示国内外大量的资料显示, ,割裂患儿出生时割裂患儿出生时 间和健康状态，单纯沿用胆红素不超过间和健康状态，单纯沿用胆红素不超过205205 255mol/L255mol/L作为新生儿生理性与病理性黄疸的区作为新生儿生理性与病理性黄疸的区 分标准已不适用。分标准已不适用。n n在在AAP1994AAP1994年指南中已经摈弃了这一标准。年指南中已经摈弃了这一标准。n n我国我国20012001年新生儿黄疸推荐干预方案中也提出：年新生儿黄疸推荐干预方案中也提出： 新生儿血清胆红素水平对个体的危害性受机体状新生儿血清胆红素水平对个体的危害性受机体状 态和环境多种因素的影响。态和环境多
14、种因素的影响。n n首先首先, ,在某些情况下在某些情况下, ,低于现行生理性黄疸标准低于现行生理性黄疸标准, ,也也 有形成胆红素脑病的可能有形成胆红素脑病的可能, ,而超过生理性黄疸水而超过生理性黄疸水 平的健康足月儿不一定会造成病理性损害。平的健康足月儿不一定会造成病理性损害。n n第二第二, ,新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平新生儿生后血脑屏障的发育和胆红素水平 是一个动态发育的过程是一个动态发育的过程, ,胎龄及日龄越小胎龄及日龄越小, ,出生体出生体 重越低重越低, ,血清胆红素超过一定限度对新生儿造成血清胆红素超过一定限度对新生儿造成 脑损害的危险性越大。脑损害的危险性越大。
15、n n所以所以, ,不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的不能用一个固定的界值作为新生儿黄疸的 干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、干预标准。新生儿黄疸的干预标准应为随胎龄、 日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。表明国日龄和出生体重而变化的多条动态曲线。表明国 内在对生理和病理性黄疸的认识方面已与国外同内在对生理和病理性黄疸的认识方面已与国外同 步。步。n n本指南依据本指南依据Bhutani Bhutani 对对28402840名胎龄名胎龄3636周及以周及以 上、体重上、体重2000g2000g以上，或胎龄以上，或胎龄3535周以上、体周以上、体 重重2500g2500g以上的新生儿依
16、据不同出生时龄胆以上的新生儿依据不同出生时龄胆 红素水平所绘制危险分区图，将新生儿胆红素水平所绘制危险分区图，将新生儿胆 红素水平分为高危、高中危、低中危、低红素水平分为高危、高中危、低中危、低 危四个区（见图危四个区（见图2 2），其中），其中9595百分位为高百分位为高 危区，发生严重高胆红素血症和胆红素脑危区，发生严重高胆红素血症和胆红素脑 病的风险大大增加。病的风险大大增加。六、黄疸实验室检查选择六、黄疸实验室检查选择n n为了避免不必要的检查浪费，为了避免不必要的检查浪费，20042004年指南对年指南对 于新生儿黄疸的实验室检查选择提出了一于新生儿黄疸的实验室检查选择提出了一 些推荐意见。详见表些推荐意见。详见表1 1。七、出院前危险因素的评估和随访七、出院前危险因素的评估和随访n n大量研究表明，对于黄疸危害认识不足，大量研究表明，对于黄疸危害认识不足， 重视不够，缺乏有效的随访措施，是造成重视不够，缺乏有效的随访措施，是造成 严重高胆红素血症甚至胆红素脑病的重要严重高胆红素血症甚至胆红素脑病的重要 原
