医疗护理质量管理标准考核细则

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1、医疗质量管理标准考核细则医疗质量管理标准考核细则被考核单位：临床科主任 考核 科室考核内容标准分扣分标准考核方法科工作年初有计划，年终有总结，质量考核有方案，月 有记录3每项做不到扣 2 分月检查科业务学习有计划，有记录，有笔记，每月不少于一次2每少一次扣 1 分查记录，查笔记 有抢救组织，抢救常规，危重病人抢救记录，疑难病人 和死亡讨论记录，医疗差错事故登记本，回访病人登记 本，能迅速组织抢救，不推诿，不拖延2缺一个记录扣 1 分，拒 收推诿病人扣 2 分查记录，看病人，听 反映发生差错、事故及时上报，重大、疑难手术前讨论通知 医疗部参加，外出会诊必须经医疗部同意并登记2缺一个记录扣 1 分

2、，发 现私自外出会诊，责任 后果自负每人次扣 2 分查病案，查登记，听 反映按时完成指令及任务和各项医疗指标1一项未做到扣 1 分查统计指标 组织科研工作，领导开展引进新技术，新疗法最少一项1无新项目不得分查申报材料住院病历甲级率90%，出院病案 3 日内上交2甲级病案合格率，每少 1%扣 1 分，出现丙级病 案扣 10 分，每晚交一 天病案一份一天扣 0.1 分查登记本科主任外出要到医疗部登记，外出超过 24 小时应将科内 工作交给副主任或临时负责人1做不到每次扣 1 分实地考察医疗部有代教人员名册，有专人负责进修、实习人员管理工作1做不到扣 1 分查代教人员名册，听 实习人员反映医疗质量管

3、理标准考核细则被考核单位：临床各科考核科室考核内容标准分扣分标准考核方法认真执行医疗规章制度，技术操作规定，服从医疗管理，按时完成各项医疗任务和医疗指标4 一项未做到扣 1 分月检查和不定期抽查，半年查统计指标 按规定要求书写病案，入院病案 24 小时内完成，坚持 3 级查房制，病程记 录、各种申请单、回报单及时填写张贴，项目齐全、整洁、术语准确、字 迹工整。 1、根据辽宁省卫生厅病历书写规范进行检查 2、对临床科室进行考核后，将考核结论向被考核科室主任或医师本人告之， 于下月 3 日将各科室扣分结果报人力资源部。 3、质量管理委员会成员对临床科室检查病案不少于 10 份，辅诊与药剂科 检查申

4、请单、报告单、处方不少于 50 张4未按规定书写，每项扣 1 分，乙级病案每份扣 1 分；丙级病案扣 10 分，不合格门诊病案每份扣 1 分，各项回报单缺张扣 1 分月检查，不定期抽查值班期间不准空岗、漏岗，乱串科室，执行首诊负责制，不准推诿病人3一项未做到扣 1 分月检查、抽查、听反映注意医疗安全，杜绝事故和重大差错，发生事故、差错不隐瞒，及时上报医疗部，认真落实医疗缺陷防范措施2不及时上报扣 2 分，差错扣 1-3 分，技术事故扣 5 分，责任事故扣 10 分，并执行相关文件月检查、抽查、听反映处方各项填写齐全，剂量、剂型准确，字迹清晰，用药恰当、合理，用法正确，盖章正确2每项不合格扣 1

5、 分，每次不合理用药扣1 分医疗部按要求参加院、科组织各项业务学习，有学习笔记，三基训练每半年考试一次3无故不参加学习，每次扣 1 分，个人无学习笔记扣 1 分，迟到早退每人次扣 1分每月到药局查一周处方查点名册个人学习笔记认真完成进修、实习人员代教工作2不严格代教，每人次扣 1 分，不认真填写鉴定，每次扣 1 分查实习鉴定听反映护理质量管理标准考核细则被考核科室：各科护士长 考核部门：护理考核组 项目标准分值质量标准检查扣分方法考核办法职业修养21、衣帽整洁，不戴耳环戒指，长发不过肩，不在走廊大声 传呼电话、找人或大声喧哗，做到四轻（特别是时间外） ；2、关心爱护集体，团结协作，待人诚恳，杜

6、绝护士之间吵 架现象； 3、上班不迟到，不早退，不串岗。1、发现一处不合格扣 0.5 分； 2、医务人员之间吵架一次扣 1 分； 3、发现一次扣 0.5 分。组织管理31、科室护理工作年有目标、季有计划、月有计划、月有安 排、月有周程、日有重点，书面材料按时上报护理部； 2、护士排班科学合理； 3、完成上级指令性工作。1、一项不符合要求扣 0.5 分； 2、不召开座谈会扣 0.5 分。业务管理51、每月按计划组织业务学习、护理查房、技术培训，定期 考试考核。科室学习只能串不能占； 2、科室有疾病护理常规、技术操作规程、健全各项制度职 责； 3、每天按科室质控检查一次； 4、查当日医嘱。1、查笔

7、记、试卷缺一项扣 1 分； 2、实地检查缺一项扣 1 分； 3、查记录未检查扣 0.5 分； 4、查记录未检查扣 0.5 分； 5、查记录未检查扣 0.5 分。护理部每半 年按此方案 对护士长工 作进行检查。规章制度51、休假或外出要向护理部请假，并将科室工作指定护士临 时负责； 2、科内护士外出进修、学习，休假要向护理部报告； 3、熟知岗位职责、相关制度及应急预案； 4、认真执行消毒隔离制度：治疗室、换药室、手术间、分 娩室、供应室等消毒、灭菌、监测工作管理达标； 5、消毒有记录，每月有空气培养。1、未请假扣 1 分； 2、未报告扣 0.5 分； 3、漏项、错答扣 1 分； 4、不达标扣 2

8、 分； 5、无记录、无培养扣 0.5 分。护理质量管理标准考核细则被考核科室：各科护士长 考核部门：护理考核组 项目标准分值质量标准检查扣分方法考核办法急救管理31、设备、药品齐全，定位、定量、专人管理，药品无过期、 失效、缺失、随时补充，设备完好备用； 2、有急救常规； 3、急救组织健全； 4、有急救登记。1、缺一种药品扣 0.5 分； 2、设备不完好扣 1 分； 3、余一项不合格扣 0.5 分。护理安全31、无事故发生； 2、具有高度责任心，保证无菌技术操作、执行和查对制度；3、有差错事故报告制度，有差错事故登记本，讨论分析记 录，有预防措施。1、发生事故扣 5 分； 2、由于责任心不强，

9、违反操作规程， 或查对不严，造成的差错，发生一 人次扣 1-5 分，隐瞒不报，扣 5 分。护理部每半 年按此方案 对护士长工 作进行检查。护士长手册21、护士长手册认真及时填写，内容真实，准确完整； 2、填写不漏项，符合标准要求； 3、计划和小结内容要重点突出，简明扼要； 4、护士长例会有记录并认真传达贯彻。1、无故不参加例会一次扣 1 分； 2、余不符合标准扣 0.5 分。病区、特殊科室管理21、治疗室、换药室整洁无尘，每周彻底打扫一次，二区明 显； 2、保持病室物品摆放整齐有序； 3、健全各种记录； 4、每天深入病房了解新入院、术后、危重病人情况。一项不符合要求扣 0.5 分护理质量管理标

10、准考核细则被考核科室：各临床科室 考核部门：护理考核组 项 目标准 分值检查内容质量标准检查扣分方法考核办 法护士职业修养51、衣着服饰；2、服务态度；3、集体感团 结精神； 4、组织纪律。1、衣帽整洁，不戴耳环戒指，长发不过肩，不在走廊大声传呼电 话、找人或大声喧哗，做到四轻（特别是时间外） ； 2、对病人态度和蔼，解释工作耐心，热情周到地做好护理工作， 杜绝与病人吵架现象； 3、关心爱护集体，团结协作，待人诚恳，杜绝护士之间吵架现象；4、上班不迟到，不早退，不串岗，手机放震动（为病人处置时间 不准接手机） 。1、发现一处不合格扣 0.2 分； 2、发现与病人吵架一次扣除 1 分； 3、医务

11、人员之间吵架一次扣 1 分； 4、发现一次扣 0.5 分。1、病人一览 表及床头卡、 输液卡1、填写各项，三卡一致（一览表、床头卡、病历） ； 2、有护理等级标志、饮食标志与病历相符； 3、项目齐全，无漏挂现象。每科检查 5 个病人，一项不符扣 0.1 分，漏一项扣 0.1 分，无卡 片扣 0.2 分2、重病人护 理1、对重病人的头发、胡须、指（趾）甲、皮肤、肛门、会阴经常 清洗，剪理，保持清洁； 2、床铺清洁干燥，平整，无渣屑； 3、做到三及时（巡视病房、发现病情、报告处置） 。一项不合格扣 0.2 分3、病情观察1、护士应勤于巡视病房，及时填写巡视卡，观察病情仔细、记录 及时，护士站不多于

12、 2 名护士； 2、无病人自行拔针及换瓶现象； 3、重病人做辅助检查或到他科治疗过程中有医务人员陪同； 4、输液病人离开病房时有护士陪护； 5、首诊负责制，接病人、铺床、入院宣教。1、不及时填写巡视卡，一次扣 0.5 分； 2、记录不及时扣 0.5 分； 3、护士站多一名护士扣 0.2 分；4、第 2、3、4 项一处不合格扣 0.2 分。基础护理54、口腔护理重病人、禁食病人口腔清洁，无味，无厚舌苔，无口裂及口腔炎 （因护理不周引起）查重病人，未达到标准者扣 0.2 分1、护 理部每 月按全 面护理 质量管 理标准 进行检 查； 2、护 理质量 考核组 每月选 择性重 点内容 进行检 查； 3

13、、科 室每月 进行检 查和平 时随机 抽查相 结合。5、皮肤护理1、预防措施得当，无褥疮发生； 2、入院前有褥疮者，应在护理记录中描述。1、发生 2、3 度褥疮者扣 0.2 分；2、入院内前带褥疮，护理得当 治愈加 1 分。6、一般护理1、做好普通病人的基础护理、生活护理、晨间护理到位； 2、每周为病人修剪指甲一次。其中一项不合格扣 0.2 分护理质量管理标准考核细则被考核科室：各临床科室 考核部门：护理考核组 项 目标 准 分 值检查内容质量标准检查扣分方法考核办法技 术 操 作 无 菌 原 则51、基础护理操作； 2、专科护理操作； 3、无菌观念； 4、各种消毒液； 5、治疗室、换药室。1

14、、掌握常用护理技术操作（按护理技术操作常规执行） ；2、严格执行查对制度； 3、各项操作正确及时，省时省力，确保安全，严格执行 操作程序； 4、严格执行无菌操作原则； 5、浸泡器械的消毒液符合感染监控标准； 6、换药室、治疗室，室内清洁无尘埃，室内清洁无尘埃， 室内人员衣帽整齐； 7、清洁区、污染区划分明确； 8、有消毒登记，每月有空气培养。1、操作程序不对，违反无菌 技术，用物不齐，动作不准确 各扣 0.2 分； 2、抽查护士回答三查七对内 容，漏答或错答，扣 0.1 分； 3、抽查护士回答无菌技术原 则，漏答或错答，扣 0.2 分； 4、未进行消毒及空气培养或 漏登记扣 0.1 分； 5、

15、余一项不合格扣 0.1 分。病 房 管 理31、物品摆放； 2、地面、墙壁、暖气、 门窗； 3、责任护士1、物品摆放整齐，不杂乱； 2、无蜘蛛网、无垃圾，观察无遮挡物； 3、卡片贴放位置端正、清洁； 4、输液架上禁止晾挂衣物、毛巾等；一处不合格扣 0.1 分1、护理 部每月按 全面护理 质量管理 标准进行 检查； 2、护理 质量考核 组每月选 择性重点 内容进行 检查； 3、科室 每月进行 检查和平5、病室内不得存放废旧输液器、棉签、注射器等医疗物 品。急 救 配 合21、急救药品； 2、急救水平； 3、急救登记。1、药品齐全、定位、定量、定人，药品无过期、失效、 缺失、随时补充； 2、抢救配合好； 3、有急救登记。1、缺一种药，扣 0.5 分； 2、余一项不合格扣 0.2 分。1、岗位责任； 2、核心制度、应急预 案。1、熟记岗位职责； 2、熟知相关制度。1、漏项、错答一项扣 0.2 分； 2、漏一条扣 1 分3、消毒隔离制度1、注射器、输液管等一次性用品用后及时毁形消毒，浸 泡，并作登记； 2、体温计一人一用，用后消毒，使用后甩到 35 度以下；3、棉签缸、持物缸等每周灭菌两次并标明日期； 4、湿化缸、负压吸引