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1、宫颈活组织检查术宫颈活组织检查术知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号疾病介绍和治疗建议疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有宫颈 病变可能，需要在 麻醉下进行 手术。宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织，然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。手术潜在风险和对策手术潜在风险和对策医生告知我如下宫颈活组织检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容
2、，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、 甚至出现昏厥和抽搐； 2)术中、术后出血多，严重者可致休克，需要输血，子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除， 危及生命；术后出血可能发生在术后 1014 天。 3)感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等； 4)术中可能轻微疼痛。 5)宫颈活检者，请于检查后 1 周内避免性交、盆浴及游泳； 6)LEEP
3、电切术活检者，应于术后 2 个月内避免性交、盆浴及游泳； 7)如需进行宫颈锥切术，则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄，请于 6 周复诊，两个月 内禁止性生活； 8)如果所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应
4、对措施。患者知情选择患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
