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1、 第五节 心肌梗死 Company LogoCompany Logo病例分析v患者，男性，56岁，干部，主因“阵发性胸痛1周 ，持续胸痛4小时”入院。患者1周前顶风骑车时出 现胸痛，位于胸骨后，范围约巴掌大小，呈压榨 性，下车休息3-4分钟缓解。4小时前爬山时突发 胸痛，胸闷，呈持续性，有濒死感，伴恶心，全 身湿冷。经休息，舌下含服消心痛未缓解，朋友 疾呼“120”送我院急诊科，ECG示、AVF导联ST 呈弓背样抬高。心肌酶检查示：cTnl0.5 v 问题：1、该病人诊断？2、治疗及护理？Company Logo心肌梗死的病因及发病机制 难点心肌梗死的临床表现 心肌梗死的治疗 心肌梗死的护理重
2、点：护理诊断、急性期休息 与活动、融栓再通判断标准、健康教育。重点重点及难点Company Logo第五节 心肌梗死v概念：是在冠 状动脉病变的基 础上，发生冠状 动脉血供急剧减 少或中断，使相 应的心肌严重而 持久地急性缺血 而导致心肌细胞 死亡（AMI)。（右侧冠脉阻塞）（心肌缺血区）Company Logo一 病因及发病机制v 冠状动脉粥样硬化导致单支或多支血管管腔狭窄和心肌供 血不足基础上，遇诱因促使斑块破裂出血或血管持续痉挛 ，使冠脉完全闭塞。v诱因：交感神经兴奋 重体力劳动 饱餐 情绪激动 冠脉血流锐减Company Logov 1、先 兆二 临床表现发病前数日有乏力，胸部不适，活
3、动时心悸 、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时 间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。Company Logo疼痛全身 症状胃肠道症状心律失常心衰症状v 2、症 状休克 Company Logo 疼痛：最早出现，晨运和排便时，性质 及部位，濒死感，伴随症状，休 息和含服硝酸甘油不能缓解。 全身症状：发热，心动过速。 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、 呕吐。 Company Logo室性期前收缩以室性心律失常最多，室颤是急性 心肌梗死早期，特别是入院前主要的死 因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常 ，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及 窦性心动过缓。 心律失常：Co
4、mpany Logo 心力衰竭 主要为急性左心衰竭 ，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦 躁等，重者出现肺水肿。 休克 表现为收缩压低于80mmHg， 烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、尿 量减少、神志迟钝甚至昏厥。Company Logo乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征v3、并发症Company Logo三 辅助检查心电图检查 实验室检查冠状动脉造影 放射性核素检查超声心动图Company Logo（一）心电图特征性改变vST段抬高型心梗ST段呈弓背向上抬高，宽而深Q波，T波倒置。v非ST段抬高型心梗无宽而深Q波 ，ST段压低，0.1mV.仅有T波倒置。Company
5、 Logo心电图特征性改变图Company Logo心电图动态演变过程v超急性期 急性期 慢性期Company Logo定位诊断vV1-V3导联示前间壁梗死 vV3-V5导联示局限前壁梗死 vV1-V5导联示广泛前壁梗死 v、AVF导联示下壁梗死 v、AVL导联示高侧壁梗死 vV7-V8导联示正后壁梗死 v、AVF+V4R导联示下壁+右室梗死Company Logo下 壁 心 梗Company Logo心肌坏死标志物 肌钙蛋白（cTn）I增高.（0-0.1） CK-MB (0-24) CK (30-170)（二）实验室检查Company Logo四 诊断要点v缺血性胸痛病史vECG动态演变v心
6、肌坏死标志物动态改变Company Logo 1、一般治疗 入住CCU、休息、吸 氧、行心电及血压血氧饱和度监测。 2、止痛 吗啡，硝酸类药物。五 治疗要点Company Logo急诊PCI静脉溶栓治疗起病36h最多在12h内 闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注3、再灌注心肌 急诊PCI、融栓Company Logov融栓 1）适应症：心电图指征，发病时间，年龄。2）禁忌症：主动脉夹层，1年内脑出血史，顽固性高血压，出血性疾病或恶性肿瘤。3）融栓药物：尿激酶150万单位30分钟内静滴。谨防出血v4、消除心律失常：1）室早、室速用利多卡因或胺碘酮。2）室颤:用非同步电除颤。3）缓慢型心律失常 阿托品
7、、临时起搏器 安置术。v 5、控制休克 升压药、扩容、 IABPv 6、心力衰竭 利尿、扩管、24小时内禁用洋地黄类药物v 7、其它治疗 1）抗凝2）改善心室重构药物。3）极化液、护 理 评 估护 理 目 标护 理 措 施健 康 指 导护 理 诊 断护理一、 护理评估v健康史及相关因素发病特点、诊疗经过、危险因素。v生理状况 生命体征、心电图、心肌酶。v心理-社会状况 恐惧、担心。Company Logo二、护理诊断1. 急性疼痛 胸痛 与心肌缺血坏死有关。2活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。3恐惧 与剧烈胸痛伴濒死感有关。 4、便秘的危险 与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。5潜在并发
8、症 心律失常、心力衰竭和心 源性休克。 Company Logo三、护理目标v病人胸痛减轻或消失。 v活动耐力逐渐提高。 v发生致命性心律失常能早发现。 v病人能描述预防便秘的措施，排便通 畅，无便秘发生。Company Logo四、护理措施一般护理一般护理1融栓治疗的护理融栓治疗的护理23并发症的预防及护理并发症的预防及护理4康复训练康复训练 5用药护理用药护理Company Logov 急性期 、饮食、给氧、通便、心理。 绝对卧床休息12h床上行肢体活动24h病房内走动3天 逐步增加活动45天（一）一般护理Company Logov注意溶栓治疗是否成功：胸痛2h内基本消失。心电图ST段于2
9、h内回降大于50%。2h内出现再灌注性心律失常。血清CK-MB酶峰值提前出现（14h内）。 （二）溶栓治疗的护理（三）用药护理/并发症护理v用药 吗啡、硝酸酯类v并发症 猝死 心力衰竭Company Logo（五）康复训练v指征 静息心率、再灌注者，55岁以内。 v个体化运动处方 v活动时监测Company Logo六、护理评价v病人胸痛是否减轻或消失 v活动耐力是否增强 v病人情绪是否稳定 v大便是否通畅Company Logo七 、 健康教育v疾病知识 二级预防 ABCDE v心理 v康复训练 v用药指导、病情监测 v照顾者舒服多了Company Logo课后习题v1.急性心梗患者临床表现。v2.急性心梗患者急性期休息与活动、治疗要点、护理要点。v3、预习“高血压”内容。
