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1、心律失常一、心律失常分类（一）冲动形成异常1、窦性心律失常 可分为窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性 停搏2、异位心律失常 可分为被动性和主动性 被动性包括：房性逸搏及房性逸搏心律、交界区逸搏及交界区逸搏心律、室性逸 搏及室性逸搏心律 主动性包括：期前收缩（房性、室性、房室交界区性）、阵发性心动过速、心房 扑动和心房颤动、心室扑动和心室颤动（二）冲动传导异常1、生理性2、病理性 心脏传导阻滞：窦房结传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞（一度、二度、 三度）、束支或分支阻滞 折返性心律：阵发性心动过速（常见的有房室结折返、房室折返和心室内折返）3、房室间传导途径异常 预激综合征二、窦
2、性心律失常 正常窦性心律的冲动起源于窦房结（P 细胞和 T 细胞），频率为 60-100 次/分。心电图示：P 波在 I、II、aVF 导联直立，aVR 倒置；PR 间期 0.120.20s。窦性心律失常是指来源于窦房结的冲动发放频率异常或窦性冲动 向心房的传导受阻所导致的心律失常a、窦性心动过速当成年人窦性心律的频率超过了 100 次/分则为窦性心动过速，窦性心律失常通 常逐渐开始和终止，频率多在 100150 次/分，偶有高达 200 次/分生理性：运动、烟、酒、茶，咖啡、情绪异常等 病理性：心外因素（甲亢、发热、贫血、休克、电解质紊乱、药物）心内因素包括各种心脏疾病如缺血，心力衰竭等等
3、处理原则：去除病因、去除诱因、镇静剂、治疗原发病、减慢心率(受体阻滞剂 如倍他洛尔、心得安等和非二氢砒啶类钙通道阻滞剂如地尔硫卓） b、病态窦房结综合征（SSS）病态综合征是指由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现常合 并心房自律性异常，部分患者同时有房室传导障碍 病因：各种能导致或损害窦房结正常功能的疾病如甲减、感染、淀粉样变性、硬 化与退行性病变、纤维化与脂肪浸润，窦房结周围心肌疾病。 临床表现：头晕、黑蒙、乏力晕厥等一些心脑供血不足症状，阿斯综合征、心悸 心绞痛，心率快 心电图表现:：a、非由药物引起的持续而显著心动过缓（低于 50 次/分） b、窦性停搏与窦房传导阻滞C、
4、窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存 d、慢-快综合征（心动过缓与房性心律失常交替发作，为快速的异位节律） e、非药物作用之下，心房颤动的心室率缓慢，或发作前后有窦性心动过缓或一 度房室传导阻滞f、运动后心率提高不显著g、房室交界区性逸博心律等 诊断：心电图的典型表现+临床症状+心电图改变存在明确的相关性阿托品试验：静注 0.4mg/Kg、心率90 次/分为阳性 治疗原则：无心动过缓相关症状无需治疗 病因治疗对症：提高窦房结功能（阿托品、异丙肾上腺素）起搏器治疗起搏器+抗心律失常药物针对慢-快综合征 鉴别：迷走神经张力增高和某些抗心律失常药物一起的窦房结功能障碍三、房性心律失常 a、心房颤动（AF）
5、房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房 电生理活动紊乱。心房无序的颤动导致心房失去了有效的舒张和收缩，心房泵血 功能恶化或丧失，房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应 病理生理特点：心室率紊乱、心功能受损和心房附壁血栓 病因：房颤的发作呈阵发性或持续性 心内因素：各种原有的心血管疾病如高血压心脏病、冠心病、风心 心外因素：甲亢，代谢或电解质紊乱、血流动力学改变、高碳酸血症 正常人亦可出现房颤如孤立性房颤或家族性房颤 分类： 首诊房颤阵发性房颤（48h7 天内可自行终止）持续性房颤（持续时间超过 7 天不能终止）慢性房颤（超过一年）永久性房颤（持续
6、时间超过一年不能终止或终止又复发）临床表现：房颤症状的轻重手心室率快慢的影响房颤并发体循环栓塞的危险性甚大（栓子来源于右心房右心耳）心脏第一心音听诊强度变化不定，心律极不规则，颈静脉搏动 a 波消失体征：三个不一致包括 S1 强弱不一致、快慢不一致、脉搏短促心电图：正常 P 波消失，代一大小不等形状各异的颤动波 f 波 V1 导联最为明显房颤波频率为 350600 次/分，RR 绝对不齐，QRS 波呈室上性，但心室率过 快时易发生室内差异性传导，QRS 波呈畸形，应与房性早搏区别差异性传导：.当室性或室上性激动通过房室结抵达心室，此时心室内传导组织 尚未完全恢复应激与传导功能，将会出现心室除极
7、异常，即 QRS 宽大畸形心室率极不规则通常在 100160 次/分之间，儿茶酚胺类药物可加速心室率， 洋地黄类药物可减慢心室率当心室律规则时，应考虑到 a、回复正常窦性心律 b、转变为房性心动过速 c、转变为房扑（固定的房室传导比率）d、发生房室交界区性心动过速或室性心动过速，最常见原因为洋地黄中毒 e、慢且规律时提示可能出现完全性房室传导阻滞治疗原则：1、CHADS2 评分：近期心力衰竭 1 分，高血压 1 分，糖尿病 1 分，年龄75 一分，血栓栓塞史 2 分=0 可不抗凝治疗、=1 可考虑口服华法林或阿司匹林（100300mg/日）、2 时发生血栓栓塞风险高，应该接受华法林治疗2、转复并维持窦性心律 a、抗性率失常药物；奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮、普罗帕酮 b、电转复c、射频消融3、控制心室律受体阻滞剂 IA非二氢吡啶类 CCB IA 异搏定 地尔硫卓 洋地黄 IIB-心衰首选胺碘酮 IIB
