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1、日期 首次病程记录 肺心病 患者姓名，性别，年龄。因反复咳嗽、咳痰、气喘 30 年余，间断性心慌、气短 5 年，加重 5 天。门诊检查后 以“诊断”于入院日期收住我科。 现病史：患者于入院前 30 年反复咳嗽、咳痰及气喘。开始症状较轻，以后逐年加重,常因气候突变或寒冷季节而复发 或加重，尤其是每年春秋季节受凉后易发作，在当地已慢性支气管炎治疗，经治好转，于 5 年前出现心慌、气短，胸 闷，在新疆及酒泉医院多次住院治疗,给予解痉，平喘药后可缓解。入院前 5 天因受凉后出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽， 痰多，呈白色泡沫痰，伴心慌、气短，夜间不能平卧，且全身乏力，口唇发绀，在中坝卫生院给予抗炎，平喘及对
2、症 支持治疗，症状未见好转。为求进一步治疗遂来我院，以“肺胀“收住，患者自发病以来无高热、寒战，无胸痛、咯血， 无嗳气、返酸，无胸骨后隐痛及心前区疼痛，现患者神志清楚，精神欠佳，食欲差，大小便正常，体重无明显减轻。T 36.6 P 76 次/分 R 26 次/分 BP 140 / 60mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，对答切题。舌黯苔白厚，脉濡细。全身皮肤、粘膜未 见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇中度发绀，伸舌居中， 咽轻度充血、扁桃体无肿大，
3、颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸浅快， 呼吸 22 次分，呼吸规则，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及固定湿罗音， 咳嗽后不消失。心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖波动无弥散，叩诊心界不大，心音低钝，心率 76 次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾未触 及，腹水征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，脊柱四肢无畸形，双下肢踝关节轻度水肿。肛门，外生殖未见异常。 四肢肌力正常，神经系统无特殊体征。巴氏征、布氏征、克氏征未引出。 实验室及相关检查: 各项化验
4、检查已开出待回报。 诊断依据： 1.慢性咳嗽病史多年，治疗欠规律，外感后咳嗽咳痰加重，心慌，气短，恶心，不能平卧。2. 营养差，肥胖，扶入病室，半卧位，口唇发绀，肝静脉回流征阳性，桶状胸，两肺呼吸运动减弱，叩诊呈过清音， 双肺呼吸音弱，两肺中下野可闻及广泛的哮鸣音及湿性罗音，心音低钝，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及其蠕动波，腹软，中上腹压痛，无反跳痛，双下肢踝关节轻度水肿。 鉴别诊断： 1、支气管扩张：发病年龄轻，有明显的咳嗽、咳痰、咯血、有时咯脓臭痰，行胸部正位片示有明显的卷发样改变及 CT 可明确诊断。 2、肺癌：发病年龄大，有慢性咳嗽、咳
5、痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部 X 线片及 CT 可发现占位病变或阻 塞性肺不张或肺炎。组织活检可鉴别。 3、心源性哮喘 ：常见于左心衰，常咳出粉红色沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音，左心界扩大，心率加快，心尖部可 闻及奔马率。X 线示心脏增大，肺淤血征。 4.肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分支杆菌、胸部 X 线片检查可发现病灶。 5.风心病：风心病患者发病年龄较轻，常有风湿性关节炎和心肌炎病史通过详细询问病史以及各种检查等，可资鉴别。入院诊断诊断 诊疗计划： 1中医内科护理常规。 2一级护理。 3低盐低脂饮食，持续持续低流量吸氧。 4积极完善各项相关检查。 5西药给予抗炎、利尿、止咳、平喘等支持对症治疗，改善心肺功能，预防并发症。 6.汤药治以化痰降气，健脾益肺，以苏子降气汤合三子养亲汤加减。 陈 皮 10g 半 夏 10g 白 术 10g 茯 苓 20g苏 子 10g 麦 冬 10g 当 归 10g 杏 仁 10g炙黄芪 10g 炒三仙 10g 生 姜 6g 山 药 20g炙甘草 6g 百 合 15g三剂，水煎服，一日一剂，分两次温服。主治医师:
