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1、附件附件 1： ：河北省体育关怀资金（老运动员）申请表河北省体育关怀资金（老运动员）申请表姓 名性 别出 生 年 月民 族现任职务 /职称个人联系 电 话 身份证 号 码工商银行 借记卡卡号照片进入省队 时 间退役时间运动项目简 历（何年、何 地、从事何 种职业）个人月收入 金 额伤残等级是否离退休离退休时间本单位是否 实行医保何时开始 实行医保 医保报销 比例是多少医保补充报销 比例是多少个人承担医药 费比例是多少 本年度个人 自费医药费 总支出数额本人所在 单位名称单位地址邮 编配偶姓名配偶工作 单位名称1978 年 12 月 以前取得过 全国及其以 上级别比赛 冠军或打破 （超过）全 国
2、及其以上 纪录的情况1979 年 1 月以后取 得过全运会、全运 项目全国锦标赛、 全运项目全国冠军 赛及其以上级别比 赛前三名或打破 （超过）全国及其 以上纪录的；非全 运项目全国锦标赛、 冠军赛及其以上级 别比赛冠军的情况因去世，给家庭生活带 来较大困难者因长期训练比赛造成身 体伤害，被评为二等乙 级以上伤残且生活有较 大困难者因长期训练比赛造成身 体伤害，导致退役后影 响就业和生活，医疗负 担较重，有较大困难者因重大疾病、突发性事 件等原因造成生活有较 大困难者所在单位审核意见：年 月 日各设区市体育局审核意见：年 月 日河北省体育关怀资金评审工作委员会办公室审核意见：年 月 日河北省体育关怀资金评审工作委员会审定意见：年 月 日备 注附件： 1、身份证复印件 2、个人申请书 3、伤残等级证明复印件 4、国家二等甲级以上医院出据的伤病诊断证明复印件 5、困难情况证明 6、成绩证明复印件 7、本单位医疗报销比例证明材料复印件 8、本单位出据申请人本年度医疗费自费部分总支出数额证明
