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1、医学论文发表创新医学网 http:/ 来源：医学论文发表来源：医学论文发表创新医学网创新医学网 http:/ 作者单位：四川省眉山市人民医院胸心外科， 四川 眉山 612100【摘要】目的：研究肺癌中不同形式的纵隔淋巴结转移与预后之间的关系。 方法：收 集术后病检证实伴有纵隔淋巴结转移的肺癌病例 56 例，统计纵隔淋巴结的具体转移情况并 分为：(1)隆突下淋巴结转移组与非隆突下淋巴结转移组;(2)跳跃式转移组与非跳跃式转移 组;(3)1 组淋巴结转移组、2 组淋巴结转移组及 3 组淋巴结转移组。比较各相应组的生存情 况。 结果：隆突下淋巴结转移组与非隆突下淋巴结转移组的生存曲线比较，差异无统计
2、学 意义(P0.05)。跳跃式转移组生存情况较非跳跃式转移组差(P0.05). Lifetime of skip metastasis group was significantly longer than nonskip metastasis group(P0.05)(图 1)。2.3 跳跃式转移与预后的关系跳跃式纵隔淋巴结转移组生存情况明显比非跳跃式转移组差，其生存曲线位于非跳跃 式转移组之下，两生存曲线比较差异有统计学意义(P 0.05)。3 讨论肺的淋巴结很丰富，分为浅深两组。浅组淋巴管分布于肺脏层胸膜深面，从多个方向 集中于肺门。深组淋巴管是分布于肺组织内的毛细淋巴管网，在肺实质内走
3、向肺门。区域 淋巴结解剖学研究发现，肺段与纵隔间存在直接的淋巴通道，右肺的发生率为 22.2 %，左 肺为 25.0 %，上肺较下肺多见，一些肺段内的淋巴引流还可直接注入锁骨下静脉和胸导管 2。肺癌的淋巴结转移绝大多数是按照淋巴回流方向而形成的逐级转移过程，既按照肺内 淋巴结、肺门淋巴结及纵隔淋巴结的顺序转移。在病理情况下，由于肿瘤压迫，瘤栓阻塞 淋巴管，以及肺与纵隔之间直接淋巴回流通道的存在，可能出现跨区域、交叉性及跳跃性 纵隔淋巴结转移。另外，由于肿瘤的病理类型、分化程度以及转移抑制或促进等因素的差 异，也可能出现不同的纵隔淋巴结转移形式，而这些因素的差异也影响着肺癌患者的预后。隆突下淋巴
4、结是胸腔内脏器淋巴回流的交汇点，肺癌发生非区域性纵隔淋巴结转移应 先累及隆突下淋巴结3。此处左、右淋巴结通常融合，纵隔淋巴结之间呈立体网状交通且 空间距离十分接近，一侧隆突下淋巴结极易转移至对侧。按此分析，发生隆突下淋巴结转 移的肺癌患者其预后更差。但在我们的研究中，隆突下淋巴结转移组与无隆突下淋巴结转 移组两生存曲线比较差异并无统计学意义。不过前者生存曲线大部分位于后者生存曲线之 下，也不排除存在混杂因素影响的可能。跳跃式转移即越过 N1 区淋巴结转移至 N2 区淋巴结，肺癌纵隔淋巴结跳跃式转移较为 常见4,5，据报道其发生率大致为 14.3% 6。本组中跳跃式纵隔淋巴结转移组生存情况明医学
5、论文发表创新医学网 http:/ 者下方，不排除在样本量足够的情况下两者差异具有统计学意义的可能。可见，肺癌纵隔淋巴结转移的具体情况不同，其预后也不同，尤其是跳跃式转移及转 移组数越多的病例预后更差。【参考文献】1 Ahrendt SA, Yang SC, Wu L, et al. Molecular assessment of lymph nodes in patients with resected stage I nonsmall cell lung cancer：Preliminary results of a prospective studyJ. J Thorac Cardiova
6、sc Surg，2002, 123(3): 466474.2 李玉，王润智.肺癌的淋巴结转移规律与肺癌系统纵隔淋巴结廓清术J.医师进修杂 志(外科版),2004，27(10)：67.3 斯坎达尔阿布力孜，高胜利，阿迪力萨莱，等. 肺癌淋巴结转移规律的研究J. 新疆医科大学学报, 2007, 30(11)：12751276.4 冉鹏，肖家荣，谢昭华.215 例肺癌的胸内淋巴结转移规律及临床分析J.中国肿瘤临 床, 2008,35(17):988990.5 黄健，王茂生，梁宇强.肺癌淋巴结转移特点及转移方式的临床分析J.中国医师杂 志，2006，8(2)：168170.6 黄国金，郑世营，杨如松，
7、等.非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移特点临床探讨J.临床 肺科杂志，2009，14(12)：16311632.7 陈乾坤，丁嘉安，高文.期非小细胞肺癌纵隔淋巴结跳跃式转移的临床意义J.中 华结核和呼吸杂志，2005，28(7):472474.食管贲门癌术后早期肠内营养的临床应用食管贲门癌术后早期肠内营养的临床应用医学论文发表创新医学网 http:/ http:/ 作者：孙清超综述张铸审校 作者单位：新疆医科大学第一附属医院胸外科， 新疆乌 鲁木齐 830011【关键词】 食管贲门癌 营养 肠道食管贲门癌术后肠内营养(EN)的应用越来越引起广大普胸外科临床医师的重视,直接向 肠道提供营养物质,不仅可满
8、足机体对营养的需求，更重要的是维持了肠道的完整性，这对 于食管贲门癌术后病人的恢复、减少术后感染性并发症的发生具有重要的意义。近几年， 随着人们对“肠道是外科应激的中心器官”以及“肠源性感染”的深入认识，EN 尤其是 早期肠内营养(EEN)的开展更引起人们的关注。本文就食管贲门癌术后 EEN 的可行性、开 始时间、制剂的选择及给予途径、对代谢的影响等作如下综述。1 创伤和手术后机体代谢及营养变化手术和创伤导致人体广泛的病理生理变化，通常称为急性期反应(APR)，APR 由各种 不同的刺激物所激活，如手术、组织损伤、组织局部缺血及再灌注、血流动力学障碍等。 APR 的主要特征为激素的异常释放，即
9、分解代谢类激素分泌增加，而合成代谢类激素分泌 减少，由此产生代谢失衡。创伤程度较小的简单手术不引起机体明显的代谢改变，对营养 状态的影响亦不大，一般也无需给予特殊的营养治疗。但是，创伤程度较大的复杂手术或 有严重病损的患者，APR 较强烈并持续相当一段时间，从而会产生显著且持续的代谢改变， 以分解代谢亢进和体细胞总数不断下降为特征。动物实验和人体的对照研究表明，EEN 可 能会减轻这种内分泌和代谢反应1。2 食管贲门癌术后 EEN 的可行性一般认为手术后受麻醉和手术创伤的影响，阻碍小肠对营养物质的吸收，肠功能的恢 复需 3 d 左右，其恢复的标志多是肛门排气。然而肛门排气和肠鸣音的恢复均是胃肠
10、道功 能恢复不确定的标志，以此决定开始 EN 常延迟 EN 的开始时间，并导致肠道粘膜形态和 功能的变化2。现代胃肠动力学认为胃肠动力恢复的标准为胃肠移行性复合运动波(MMC) 的出现，并证实腹部中等手术后 6 h 内即可测得 MMC。动物和临床实验证明3，剖腹术 后动力抑制主要影响胃和结肠，小肠蠕动功能术后 48 h 即恢复正常，其吸收功能即使在 无蠕动的情况下亦存在，术后 24 h 内给予 EN 可以很好耐受，营养物质可以正常吸收。研 究证实4,5EN 较静脉营养能更好地改善食管癌患者术后机体的营养状况，增强机体免疫力， 降低感染的发生率，更好地降低手术后机体的高分解状态，促进机体的恢复，
11、进而有效地 提高患者手术后的生活质量，降低住院费用。目前多数学者认为术后 EEN 有助于促进机体 恢复，提高免疫力，降低吻合口瘘的发生。3 食管贲门癌术后 EEN 开始时间既往认为外科手术由于创伤和麻醉会有持续 3 d 左右的肠麻痹，因而阻碍了小肠对营 养物质的吸收，因此要待肠动力恢复、肛门排气后才能开始进食。而近年来研究表明， EEN 可以提供肠粘膜局部营养物质，刺激肠粘膜细胞的生长，促进胃肠激素的分泌，从而 保持肠结构和功能的完整性6。林桦等7经临床实践证实，EN 开始的时间愈早，其效果医学论文发表创新医学网 http:/ 612 h 小肠就能接受营养物质的输入。因此在血液动力学稳定的前提
12、下，对大手术严重创 伤患者，理想的 EEN 可于术后 24 h 内开始。有学者研究认为术后 EEN 是可行且安全的 9,10，应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应。积极地进行 EEN，可有效保持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，对阻止菌群失调所致的肠源性感染起 着重要作用。4 食管贲门癌 EEN 制剂的选择及给予途径按 EN 制剂在体外预消化的程度和功能基本分为 5 大类 ：(1)口服补充性饮食，如康全 饮、爱伦多等;(2)部分预消化多聚体性饮食(polymeric)，如能全素、安素、瑞素等;(3)预消 化的化学成分明确的要素饮食(主要为单体营养素)，如百普素，百普力等;(4
13、)特殊疾病饮食， 如心肺功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭及某些代谢缺陷症专用膳食等;(5)特殊性饮食， 如添加谷氨酰胺(Gin)、精氨酸(Arg)、3 脂肪酸(3PUFA)、核苷酸和生长激素等特 殊物质的饮食(如瑞先、士强等)。部分预消化多聚体 EN 制剂在临床上最为广泛地被应用于 胃肠道功能正常或接近正常但需管饲喂养进行 EN 支持的病人。预消化的化学成分明确的 要素饮食(主要为单体营养素)主要适用于胃肠功能障碍的病人，其氮源也为水解蛋白短肽 或游离氨基酸单体，碳水化合物由酶部分水解淀粉后的麦芽糖糊精或双糖或单糖提供，脂 肪可由长链脂肪酸及中链脂肪酸共同提供，以及必须的电解质及微量元素。针对
14、特殊疾病 的 EN 制剂尚待进一步研究11。EN 时胃肠途径的建立应首选接近自然与无创的方式，国 内目前对食管癌术后 EN 养主要采用经鼻肠管和经空肠造口两种方式，前者比较符合自然 与无创的要求，操作较为简单，容易推广，适用于需要短期 EN 的患者，留置时间可达 1 个月;后者为有创性，有合并空肠造口漏、肠梗阻等风险，在开左胸手术条件下操作不方便， 一般适用于需要长期 EN 的患者。由于食管癌患者术后禁食时间相对较短，选择鼻肠管比 空肠造口更为有利，更易施行12。5 食管贲门癌术后 EEN 对机体代谢的影响手术、创伤后肠道结构和功能与机体代谢状态密切相关。EEN 使肠腔内的营养物质具 有局部的
15、营养作用，刺激肠粘膜上皮细胞的生长，促进胃肠激素的分泌，从而保持肠道粘 膜结构和功能的完整性，特别是在分解代谢亢进的早期，各氨酰胺和食物纤维为胃肠道提 供必要的能量，而 Arg 和 3PUFA 可以对某些免疫活性细胞产生有益的作用。Phillipc 等13研究证实，与标准饮食相比，增加 Arg、RNA 核苷酸和 3PUFA 的 EEN 能明显 地改善食管贲门癌手术病人的免疫功能、代谢和临床疗效(住院时间缩短了 22%)。 Steven14将 29 例上消化道恶性肿瘤手术病人随机分为 EEN 组和静脉输注组，5 d 后接受 EEN 病人的呼吸商和胰岛素水平明显升高，游离脂肪酸则明显低于对照组，显示 EEN 在 改善正氮平衡的同时降低脂肪的氧化作用和整个人体蛋白的分解代谢。动物实验证明15， 创伤早期给予 EN 可以提高皮肤伤口的张力强度，并增加胶原的沉积，促进皮肤伤口的愈 合。应用 EEN 者其吻合口破裂压力较肠外营养(PN)大 20%，吻合口组织中不溶性胶原含量
