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（私立學校） 教職員 因公傷病成殘證明書字第 號（請加蓋學校印信）姓名職稱服務成績病 症發病時間及地點治 療 醫 院治 療 結 果病症與工作關係：以上俱屬實在，如有虛偽，願負法律責任，特此證明。中 華 民 國 年 月人事主管： (簽章)校長： (簽章)
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