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1、前交叉韧带重建术后关节镜再视观察前交叉韧带重建术后关节镜再视观察前交叉韧带重建术后关节镜再视观察更新日期：2010-06-03 夏春 黑扳昌弘 吉矢晋一 水野耕作 张祥生 为了更好地了解前交叉韧带(ACL)重建术后替代腱在人体内的演变和成熟过程,为临床和康复提供直接的资料,笔者报告自体中 1/3髌腱-骨移植(BPB)重建 ACL 术后关节镜再视研究的结果。 一、临床资料与方法 1.一般资料:19881995 年 8 月间对 94 例自体 BPB 重建 ACL 术后患者进行了关节镜再视术观察。男 45 例,女 49 例;再视术时的平均年龄为 22.4 岁(1442 岁)。关节镜再视术的原因以取出
2、Kurosaka 钉为主。重建术至再视术间的平均时期为 13 个月(6周48 个月)。 2.ACL 关节镜下重建术资料:本组 94 例使用的替代材料均为自体中 1/3BPB,移植腱固定时的牵拉力为 2550N。Kurosaka 螺纹钉内固定。合并损伤为内侧副韧带 12 例,后交叉韧带 3 例,半月板 76个。在 76 个损伤半月板中,有 52 个半月板行关节镜下同期缝合术,术后均早期康复锻炼,68 周完全负重行走。 3.关节镜再视术观察内容:(1)移植腱:移植腱的张力和厚度,以及其表面再生滑膜覆盖面积和血管分布量。为了便于描述,按重建术至再视术的时间,将本组划分为:早期 14 例(术后 5 个
3、月以内),中期26 例(69 个月),晚期 54 例(10 个月以后)。(2)移植腱活检组织:随机选择 21 例,男 6 例,女 15 例。切取移植腱中段表浅的组织块约35mm3;常规 HE 染色,光镜观察和常规电镜标本制作,铅染色,电镜观察。(3)半月板:本组同期缝合的 52 个半月板再视时期均在 2 个月以上,其愈合按以下标准评估1:完全愈合:全厚愈合无缺损;不完全愈合:愈合区大于破裂区的 50%,探测半月板无明显移位;不愈合:无明显愈合或部分愈合,探测半月板明显移位。 二、结果 1.移植腱的形态:镜下见重建的 ACL 移植腱 6 周时,表面已有再生的滑膜覆盖。早期一般表现为移植腱被含丰富
4、血管网的肥厚的再生滑膜组织所覆盖;中期表现为移植腱表面滑膜组织逐渐变薄,血管网减少,移植腱张力增高和厚度增加;晚期表现为移植腱表面再生滑膜覆盖面积和血管分布量均明显减少,呈灰白色,其形状与正常 ACL相似。 2.移植组织学观察:在光镜下移植腱组织早期呈现胶原纤维不规则排列,在随机排列的成纤维细胞间有丰富的血管和间质细胞;中期则以成纤维细胞为主,且成纤维细胞趋向于平行排列,间质细胞明显减少,血管偶而可见,此期的电镜纵向切片上显示胶原纤维较规则地同向排列;晚期阶段呈现波纹状的胶原纤维为主,其间有规律地排列着棱形状的成纤维细胞,间质细胞极为少见。上述变化表明 BPB 移植腱已趋向成熟,但其细胞数目仍
5、多于正常 ACL,甚至在 12 个月以后成熟过程仍未完结。电镜纵向切片显示:细胞间的胶原纤维有规律地同向排列,特征性的型胶原纤维明显可见。 3.半月板愈合率:完全愈合 34 个(65.4%),不完全愈合 11 个(21.2%),不愈合 7 个(13.5%)。 三、讨论 动物实验表明2,BPB 植入后,移植物在 68 周可被滑膜组织覆盖,3 个月时已呈韧带形状,12 个月时,其形态和生物力学特性与正常 ACL 相似。由于自体 BPB 在人体内的再视观察机会很少,所以,多用动物实验结果解释人体内 BPB 成熟和转归过程。 本结果显示,BPB 植入后 6 周,移植物已被再生的滑膜组织覆盖,其在人体内
6、的成熟和转归过程与动物实验结果类同2 。同时,笔者在本研究中注意到在人体内,1 年后覆盖的滑膜组织不完全消失,移植物内细胞数目仍多于正常 ACL。有研究表明,此期的成纤维细胞处于代谢极为活跃阶段3 。因此,笔者同意 Yasuda 等4观察结果:重建 ACL 中的 BPB 成熟转归过程与植入人体内的时间长短有直接关系,且慢于动物体内的变化过程。 关节镜再视观察是一种直接、准确了解半月板愈合状态的重要手段5 。本组完全愈合率为 65.4%,低于 Buseck 等5报道的愈合率(80%)。这可能与同期 ACL 重建术和术后早期功能活动有关。 致谢 对曾给予大力支持和帮助的神户大学柏木大治名誉教授及提
7、供部分资料的阿部修治先生表示谢意 作者单位:夏春 361004 厦门市中山医院骨科; 张祥生 兰州医学院第二附属医院骨科; 黑扳昌弘 吉矢晋一 水野耕作 日本神户大学整形外科 参考文献 1Kurosaka M, Iguchi T, Yoshiya S, et al. Arthroscopic meniscal repair: Evaluation of the factors which influence the results. 关节镜,1991, 1679-85. 2Ballock T, Woo SLY, Lyon RM, et al. Use of patellar tendon au
8、tograft for anterior cruciate ligament reconstruction in the rabbit: A long-term histologic and biomechanical study. J Orthop Reseach, 1989, 7474-489. 3Abe S, Kurosaka M, Iguchi T, et al. Light and electron microscopic study of remodeling and maturation process in autogenous graft for anterior cruci
9、ate ligament reconstruction. Arthroscopy, 1993, 9394-405. 4Yasuda F, Tomiyama Y, Ohkoshi Y, et al. Arthroscopic observations of autogenic quadriceps and patellar tendon grafts after anterior cruciate ligament reconstruction of the knee. Clin Orthop, 1990, 254220-224. 5Buseck MS, Noyes FR. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs after anterior cruciate ligament reconstruction and immediate motion. Am J Sports Med, 1991, 19489-494.
