船员服务机构申请表

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1、附件 1船员服务机构申请表船员服务机构申请表申请单位（机构）名称（公章）：申请单位（机构）名称（公章）：申请日期：申请日期：注：本表一式二份注：本表一式二份单位（机构）名称单位（机构）性质工商注册地工商注册号经营范围注册资金法人代表联系人联系电话单位地址申请船员服务机构类别内河船舶 乙级海船 甲级海船船员服 务专职 管理和 专职业 务人员 情况办公场 所及设 备情况公司规 章制度 建立情 况其他需 说明的 情况公司声明： 本公司对以上填写内容和提交材料的真实性、有效性负责，如有不符， 愿承担相应的责任。单位法人（签字）： （公章）年 月 日以下内容由海事管理机构填写海事管理机构审批意见审核意见

2、：签字：年 月 日审批意见：签字：年 月 日许可证 发证注册号： 发证日期： 有效期限：许可证 中间核 查情况许可证 延续情 况附送材料： 1、设立船员服务机构的申请文书 2、企业法人营业执照复印件 3、专职管理人员的船员适任证书复印件或者相关证明材料 4、专职管理人员和专职业务人员与单位签订的劳动合同复印件 5、拟设立机构的人员组成、职责等情况的说明材料 6、船员服务相关管理制度文件： 船员服务质量管理制度 人员和资源保障制度 教育培训制度 应急处理制度 服务业务报告制度等船员服务管理制度 7、为国内沿海船舶提供配员的证明材料（仅适用甲级海船船员服务机构申 请人） 8、最近 3 年来为外国籍船舶提供配员的证明材料（仅适用甲级海船船员服 务机构申请人） ； 9、固定办公场所的房屋所有权登记或租赁登记证书复印件 10、其他相关证明材料