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1、中医药在急性呼吸窘迫综合征诊疗中的应用中医药在急性呼吸窘迫综合征诊疗中的应用中医药在急性呼吸窘迫综合征诊疗中的应用.txt 和英俊的男人握握手，和深刻的男人谈谈心，和成功的男人多交流，和普通的男人过日子。中医药在急性呼吸窘迫综合征诊疗中的应用更新日期：2009-03-07 点击： 作者：卢军锋，顾 勤，刘 宁 作者单位：(1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京鼓楼医院，江苏 南京 210008) 【摘要】 现代医学认为严重感染、创伤、休克、误吸等直接或间接损伤肺脏是引起急性呼吸窘迫综合征的启动因素，其临床表现与阳明腑实喘满证相似，可从热毒内陷，痰湿阻肺、腑实热结、气阴两伤、阴阳
2、两虚、肺肾两亏论治。中医治疗本病的机制为具有免疫抑制作用，免疫调理作用，防止肠道菌群移位作用，改善微循环作用。 【关键词】 呼吸窘迫综合征，成人中医病机；炎症；喘证中医病机基金项目:南京市卫生局科研基金资助项目(编号：ZKX0417) 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是发生于严重感染、休克、创伤、烧伤等严重疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以严重低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合征。根据其发病原因和临床表现，并结合历代医籍记载，确定本症原无明显心肺疾患，由损伤、产后、温病、失血、痈疽等明确诱因所致以呼吸频速为突出表现的喘证1 ，认为中医病名应为暴喘证。近年来 ARDS 的发病机制和治疗取得了很大进
3、步，但是，ARDS 仍是目前 ICU 中最严重的肺疾患，病死率高达48-752 ，若伴有脓毒血症，则病死率可达 90%3 。中西医结合治疗 ARDS 是中医特色及优势所在，现将相关研究进行整理总结如下。1 中医发病机制现代医学认为严重感染、创伤、休克、误吸等直接和间接损伤肺脏是引起 ARDS 的启动因素；各种炎症介质、炎症细胞、肝和肠道屏障功能损害是 ARDS 的重要环节；炎症反应是感染、创伤导致ARDS 的共同途径和根本原因；ARDS 是机体 SIRS/CARS 失衡后导致的自身破坏反应的结果。国内对 ARDS 中医发病机制进行了大量研究，发现中医发病机制与现代医学有相吻合之处。王今达等4指
4、出：ARDS 的临床表现与阳明腑实喘满证相似。肺与大肠相表里，各种原因导致的上“喘”下“满”证，互相影响，互为因果，形成恶性循环，终因喘满致正气脱竭而亡。此观点与肠道功能衰竭，导致肠道菌群移位学说颇为相似。耿耘等5通过多年研究认为：ARDS 的病机关键在于热、瘀、水(湿)、虚四个方面，其中前三者属邪气，与 SIRS 有关，后者属正气，与 CARS 基本一致。正盛邪退则病愈，正虚邪盛则病进，邪实内闭，正气耗竭，气阴两脱则病亡。李明富等1认为 ARDS 病机为虚实夹杂、本虚标实。虚主要为肺肾亏虚，其次是血虚；实多表现为瘀血、水湿或热毒等壅滞肺气，致使肾不纳气，发为暴喘。2 中医证型与治法控制感染、
5、纠正休克等尽早去除导致 ARDS 的诱因或原发病是本病治疗的关键，机械通气治疗仍是目前主要的支持措施，一项大规模、多中心随机对照试验显示，保护性肺通气策略可显著降低患者死亡率6 。其他通气策略，高频振荡通气、反比通气、液体通气、俯卧位通气、体外膜氧合技术等，尚无大样本多中心随机对照研究证实它们能降低死亡率。药物治疗是目前研究的热点，例如糖皮质激素、活化蛋白 C、NO、表面活性物质、抗凝剂、抗氧化剂等，但对它们的临床疗效和应用目前尚评价不一7 。刁人政等8结合 ARDS 患者临床表现，以热毒、瘀血、水湿、腑实、亏虚的中医病机为依据，将 ARDS 分为热毒内陷证、痰湿阻肺证、腑实热结证、气阴两伤证
6、、阴阳两虚证、肺肾两亏证。治疗上根据中医的整体观念，采用辨证论治与辨病论治相结合，按清热解毒、化痰祛湿、通里攻下、滋阴益气、祛邪安正等治则进行治疗，方取大承气汤、补中益气汤、生脉饮、参附汤等。李金坡等9采用针灸法以醒神开窍、祛痰化浊、宣发肺气，取穴内关、人中、肺俞、丰隆、气舍等进行联合治疗。经研究证实，以上方法、方药具有较为显著的疗效，能够显著改善 ARDS 患者或实验动物的临床症状。3 中医治疗作用机制3.1 免疫抑制作用 到目前为止，人们已尝试应用许多抗炎策略，如早期应用糖皮质激素、抗内毒素单克隆抗体、抗TNF 抗体、抗 IL1 抗体、酮康唑等，但结果评价不一，均不推荐做为 ARDS 的常
7、规治疗7 。国内大量研究证实中医药对多种炎症细胞和炎症因子，如 TNF、IL6、IL8、NFB 等，都具有很好地抑制作用。有研究表明10 ，苦参碱、氧化苦参碱、槐果碱和槐定碱均可抑制小鼠腹腔巨噬细胞由 LPS 诱导产生的TNF，并有明显的剂量效应关系,表明此类生物碱对多种炎症的对抗作用与其直接抑制 TNF 的分泌有关。郑钦岳等11研究表明，商陆皂甙甲能够抑制 TNF 和 IL1 的产生，可能是商陆皂甙甲强大抗炎作用的机制之一。张骏等12研究证实，大黄素可使LPS 刺激的大鼠腹腔巨噬细胞合成分泌的 IL1、IL6 达到或接近正常水平。3.2 免疫调理作用 SIRS 和 CARS 的平衡关系对 A
8、RDS 的治疗至关重要，在 MODS 的发病后期往往出现免疫抑制状态，表现为免疫麻痹13 ，其反映的是机体正气无力抗邪的急性虚证状态，此时若仍是盲目的应用免疫抑制剂,只会适得其反。Th1Th2 漂移方向有助于反映 SIRSCARS 的失衡方向及程度,Th2 优势转换是免疫抑制反应的主要特征之一14 。邱海波等15观察了 ALI 小鼠Th 的变化及雷公藤多苷的影响作用,结果表明 ALI 小鼠 T 淋巴细胞培养上清液中 IFN 显著下降，IL4 明显升高，而雷公藤多苷小鼠脾淋巴细胞培养上清液中 IFN 和 IL4 均明显降低，以IL4 降低尤为显著；各组的 IFNmRNA 表达依次下降。王兵等16
9、采用中西医结合治疗严重脓毒症患者 42 例，观察其对IFN(Th1)和 IL4(Th2)百分含量的影响，结果表明中西医治疗组 Th1/Th2 比值、及 28 d 存活率均高于西医常规治疗组。杨季菱等17研究表明，补中益气汤和小柴胡汤均能影响机体 Th1Th2 平衡，削减 Th2 优势，对机体免疫功能进行调节。3.3 防止肠道菌群移位作用 胃肠黏膜屏障功能破坏，大量菌群移位进入循环，是导致 ARDS 的重要环节，中毒性肠麻痹是胃肠功能衰竭最严重的表现。中医泻热通瘀类方药能明显改善肠道血循环、保护肠屏障。陈德昌等18经过大量研究证实：大黄能够降低肠道细菌移位和肠道黏膜通透性，其机制可能与大黄能促进肠黏膜内杯状细胞大量增生，增加肠腔内黏液的分泌，以及对肠道、肝脏和血浆中的氧自由基的清除作用相关。阎勇等19证实丹参能促进肠道血流灌注，提高肠黏膜上皮细胞氧合作用和提高上皮细胞对缺血、缺氧耐受性，能有效保护肠道屏障，防止肠道菌群移位。
