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1、内蒙古自治区煤矿内蒙古自治区煤矿 安全生产知识和管理能力考核合格证安全生产知识和管理能力考核合格证申申 请请 表表申请人 考核类别 企业名称（公章） 联系电话 填表日期 内蒙古自治区煤炭工业局印制姓名性别民族出生日期身份证号工作岗位报名序号准考证号照片申请考核类别所属盟市考试地点考试成绩成绩合格 证明编号最高学历 (全日制)专业职称最高学历毕业证书颁 发学校名称及证号起止年月学校名称及专业证明人主 要 学 习 经 历起止年月单位及岗位证明人 近 三 年 工 作 经 历课程名称培训机构名称学时成绩近期近期 安全安全 资格资格 培训培训 记录记录培训时间 年 月 日 至 年 月 日培训培训 机构机
2、构 意见意见审核人签字（盖章）：年 月 日盟市盟市 煤矿煤矿 安全安全 监管监管 部门部门 意见意见审核人签字（盖章）：年 月 日内蒙内蒙 古自古自 治区治区 煤炭煤炭 工业工业 专业专业 技术技术 服务服务 中心中心 意见意见审核人签字（盖章）：年 月 日填表说明：填表说明：1.本表为煤矿企业主要负责人安全合格证、煤矿企业安全生产管理人员安全合格证通用申请表。2.网上报名填报个人信息时，请务必如实填写，弄虚作假人员或填写不规范的，将给本人资格证申请带来影响。3.申请入基本信息、主要学习经历、近三年工作经历、近期安全培训记录由申请人自己网上填写，报名序号和准考证号由系统生成，合格证书编号由自治区煤炭工业专业技术服务中心核实考试合格后填写。4.申请人考试合格后自行网上下载，下载后不得进行修改，并打印在一张 A3 纸双面上（2 份） ，加盖工作单位公章，贴近期2 寸免冠照片，按照要求报送所属盟市煤矿安全监管部门（考务机构）初审，合格后由盟市煤矿安全监管部门（考务机构）报自治区煤炭工业专业技术服务中心审查，合格后作为自治区煤炭工业局发证的依据。
