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1、人体的各种功能互相协调，彼此为用。在患病时，机体内的各个系统，各个器官亦相互影响，它贯穿了中医的生理、病理、诊断、论证、治疗等所有领域。影像医学诊断主要依据是各种异常的影像信息，通过分析异常信息并与正常影像信息进行对比，再结合临床资料而诊断某种疾病。如4 5 岁以上的人进行检查有8 0 的颈椎X 线片上都会显示有不同程度的骨质增生的改变；在颈椎C T 、M 融扫描上，与退行性病变有关的异常发生率更高。现代影像技术为疾病的诊断提供了重要依据。但要分清辩证分型，影像学诊断与临床诊断是两种不同的范畴，不同性质的诊断要正确对待影像诊断。临床医生根据检查症状得出的结论及用药治疗后的确切疗效来加以验证以提
2、高完善。影像医学在现代医学中占据越来越重要的位置，由于它是科学技术发展的成就，任何领域都可以用它来作为自身发展的成就，任何领域都可以用它来作为自身发展的有力工具，中医同样可以用它来提高和发展自身的目的，两者的结合只要方法得当，我们认为中西医结合影像学是科学的通过支援基层医院的实践证明。比如腔隙性脑梗塞或脑萎缩，有相当一部分反映的是正常人随着年龄变化而出现的颅内生理性改变。如果对5 5 岁以上人群进行筛查，可以看到8 0 的影像中会呈现不同程度“腔梗和脑萎缩一，病因在于肝肾不足，气血亏虚为本，痰湿、邪热、淤血为标所致。中医论型影像学研究是中医辨病与辩证相结合的一种模式，是研究不同疾病的各种证型最
3、常见的影像特征和组合方式。如中风病，其临床表现类似于现代医学的急性脑5 0血管病，故有人用影像医学研究急性脑血管病的病变性质、部位、范围及伴随症状，并与中风病的证型对照分析，探讨中风病中脏腑与经络的影像区别，中风病是中医的别名，而中经络，中脏腑是中风病的证型。中西医结合影像学研究是西医辩证与中医的辩证相结合的一种模式。即首先从影像学特征，临床资料及病理学等资料诊断西医的某种疾病，再开展同一种疾病的中医辨证寻找不同类型的影像学特征，通过实践证明其优点是易于形成结论，临床中医药疗效显著，而且不违背中西辨证论治的原则。如原发性肺癌是西医的病名，而中医按临床表现可分为脾虚痰浊、阴虚内热、气阴两虚、气滞
4、血虚、痰热壅成等证型。通过对照应用影像学手段，观察不同治疗方法的病变，演变过程，以寻找得到不同论型的最佳治疗方案。通过基层医院的实践尤其在常见病，多发病的诊疗中可使费用降低在5 0 ，甚至8 0 以下。在医学影像技术高速发展的今天，在学科门类越分越细，又越来越交叉，相互融合，趋向综合化的情况下，积极开展学术交流，吸纳新学科知识是创造性思维的方向和发展趋势。大鼠肝纤维化的M R 灌注 成像( P W i )苏州大学附属第二医院影像科 范国华2 1 5 0 0 4磁共振灌注成像能检测出肝纤维化和肝硬化时脉管结构的早期改变。P W I 最初主要应用于中枢神经系统疾病的诊断和鉴别诊断。P W I 在胸
5、腹部脏器的临床应用受到限制。近年来，随着磁共振超快速扫描序列回波平面成像技术( E P I ) 的开发应用，几乎冻结了生理运动对信号采集的影响，为肝脏病变的P W I 研究奠定了技术基 础。目前，国内外许多学者都在积极开展该领域的研究，被认为有可能成为分析肝脏功能、判断肝脏病变性质的有效手段。本研究旨在对大鼠肝纤维化模型进行P W I动态观测，分析不同程度肝纤维化的P W I的参数变化，并与病理组织学对照，以探讨应用非创性P W I 检测方法对肝脏纤维化早期诊断、量化分析以及分期的价值。一、方法采用C C l 4 油溶液皮下注射建立大鼠肝纤维化模型，经大鼠尾静脉快速团注 G d B O 肌进行
6、P W I ，应用P e r f u s i o n软件自动生成肝实质信号强度一时间曲线，计算相关参数：( 1 ) 最大信号下降百分率( S R R m a x ) ，( 2 ) 到达峰值时间( T T P ) ， ( 3 ) 平均通过时间( M T T ) 。分析P W I灌注参数值并与病理肝纤维化分期对照。二、结果( 1 ) 肝实质信号强度一时间曲线：对照组曲线呈快速下降、达峰值后缓慢恢复，恢复幅度较大，恢复时程较短；模型组曲线下降速度减慢，下降幅度减小，达峰值时间延长，达峰值后恢复幅度较小，恢复时程较长，波峰宽大，随着肝纤维化分期的增高这种改变更加明显。( 2 ) 肝脏灌注参数与肝纤维化
7、分期的关系：1 ) S R R m a x 值：对照组与3 期、4 期比较P 0 0 5 。2 ) T T P 值：对照组与2 期、3 期、4 期比较P 0 0 5 。3 ) M T T 值：对照组与2 期、3 期、4 期比较P 0 0 5 ，1期与3 期、4 期比较P 0 0 5 ，对照组与1 期比较，1 期与2 期比较，2 期与3 期、4 期比较，3 期与4 期比较差异均无统计学意义。肝脏灌注参数与肝纤维化分期的相关分析：S R R m a x ( r = 一0 4 3 9P 0 0 5) 、1 v I P ( r = O 7 9 8P 0 0 0 1 ) 、M T T ( r 薯0 6
8、4 7P 0 0 0 1 ) 。三、讨论l 、肝窦与徼循环：在病理状态下，肝动脉和门静脉血供比例可出现不同的变化。肝窦实质为肝的毛细血管，是肝细胞从血液中获取氧和营养物质的通道。肝窦是一种独特的微管结构，肝窦内血流缓慢，有助于肝细胞与血液之间的物质交换。2 、肝窦毛细血管化与微循环障碍：各种致病因素沿血流进入肝脏后，引起肝窦内皮细胞形态和功能改变，肝窦内皮细胞窗孔逐渐减少甚至消失，内皮下有基底膜形成，形似连续的毛细血管，即所谓肝窦毛细血管化，肝窦内皮细胞失窗孔和内皮下基底膜形成是肝窦毛细血管化的两个重要指标。内皮细胞失窗孔、通透性减低阻碍了肝细胞营养物质吸收，进一步加重肝细胞损伤，同时阻碍了血
9、氧弥散入D i s s e间隙，导致星状细胞缺血缺氧改变，并被激活。肝窦毛细血管化在各种病因所致的肝纤维化的进程中发挥重要作用，成为肝纤维化的最基本的病理特征，也是肝纤维化影响肝脏微循环血流动力学改变的主要原因之一。激活的星状细胞合成细胞外基质，产生纤维结缔组织，大量纤维组织增生、肝细胞肿胀导致肝窦、门静脉分支受压、狭窄，血流阻力增加，门静脉压力增高，门脉血流灌注减少，小叶结构紊乱使小叶中央静脉移位，并与门静脉分支形成直接吻合，出现血流动力学改变。本研究模型组3 5 只大鼠中，病理检查显示，窦周、中央静脉和汇管区纤维结缔组织增生程度随着肝纤维化分期的增高而增多，中央静脉变形也越明显。电镜检查显
10、示肝窦内皮细胞窗孔数量随着肝纤维化分期的增高而减少，内皮下见基底膜形成，出现肝窦毛细血管化，肝窦见胶原纤维沉积，使肝窦变形、狭窄，形成肝纤维化血流灌注异常的病理基础。3 、灌注成像原理：灌注是毛细血管床微观运动过程，指血流从动脉向毛细血管 网灌注，然后汇入到静脉的过程，反映某一特定时间内局部组织的血流量，人体正常生理活动及病理过程均与人体内血流变化密切相关。与C T 灌注成像比较，M R血流灌注成像较C T 灌注成像敏感，且无电离辐射损伤，此外，M 融可以对肝脏整 体进行灌注，提供比多层螺旋C T ( M S C T )对部分层面进行灌注更全面、更准确的血供信息。为了得到更精确的M R 灌注参
11、数，研究者对灌注数学模型设计进行了不断的改进，根据原理不同磁共振灌注成像有三种方法：对比剂首过法、动脉血质子自旋标记法( A S L ) 和血氧水平依赖( B O L D ) 对比增强技术，后两种方法在肝脏灌注成像研究中应用较少。对比剂首过法为目前临床上最广泛应用的成像方法，其基本原理为：当非弥散性对比剂( 包括顺磁性和超顺磁5 2性对比剂) 在短时间内快速团注入血流，通过组织的某一区域的毛细血管网时，增加局部磁场的不均匀，形成局部组织与周围组织之间磁化率的差别，可引起局部血 流的T l 和T 2 值缩短( 驰豫率效应) 或T 2 值缩短( 磁化率效应) ，尤其是明显缩短T 2 驰豫时间，或影
12、响局部组织的磁化率，使局部组织信号强度发生变化，通过适当的数学模型变换得到组织血流灌注的半定量信息，从而获得组织的时间一信号强度曲线。可通过拟合Y 函数消除对比剂再循环和漏出效应对血流灌注定量分析的影响，故对比剂首过的信号变化能反映组织血流灌注状况，从而间接反映组织的微血管分布情况，通过计算局部组织的血流灌注参数，对肝脏病变血流动力学变化进行量化评价。R e i m e r 等对兔肝脏进行灌注研究显示，高剂量( 0 2 m m o l k g ) 比低剂量( 0 1m m o l k g ) 对比剂使肝脏信号下降更明显，剂量为0 5m m o l k g 信号下降持续至门静脉期，因此，对比剂剂
13、量的优化选择对灌注期信号下降的程度、组织血流变化的评价尤为重要。4 、新型对比剂G d B O P T A 的灌注成像特点：G d B O P T A 驰豫率明显高于其它钆类顺磁性对比剂，其驰豫率为G d - D T PA 的二倍，即一半剂量达到相同的强化效果，使相同剂量的G d B O P T A 对组织的强化程度明显高于G d E I T 】P A 。本研究采用G d - B O P T A0 2 m m o l k g 剂量经大鼠尾静脉团注进行肝脏M R 灌注成像，采用T 2 。负性增强特性进行T 2 W I 灌注，反映的是组织的T 2 驰豫信息，其优点在于：能进行多层面、连续多时相扫描
14、，完成整个肝脏的灌注成像；时间分辨率高；对血流变化更为敏感。其不足之处在于：因肝脏属于短T 2 器官，T 2 W l 图像信噪比较低，图像质量相对较差；图像伪影较多，易受磁敏感性伪影、化学位移伪影和N 2 伪影影响。因此，必需保证梯度场的稳定性， 优化成像参数，并采用脂肪抑制技术以获得满意的肝脏灌注图像。5 、P W I 在肝脏中的应用：近年来，在肝脏领域的磁共振应用技术研究主要集中在开发反映肝组织生理和生物力学特性的成像技术，以提高肝脏局灶性和弥漫性病变的检出。E P I 是目前最快的磁共振成像技术，能够冻结多数生理运动( 如呼吸运动、胃肠蠕动等) 的干扰，因E P I 成像具有很高的时间分
15、辨率，能在团注对比剂从血管内到达细胞外间隙之前对组织进行血流动力学灌注评价，成为观测组织、器官微循环的血流动力学改变，以灌注参数来评估组织的活力和功能的一种无创检查方法。目前，肝脏M R 灌注成像技术和数学灌注模型尚处于研究探索阶段。 ( 1 ) P W I 成像方法j 肝脏灌注期的时间选择至关重要，对比剂首过时间通常在注射对比剂后3 0 s 之内，尤其是1 0 2 0 s内，本研究采用主磁场为1 S T 的高场强M R 成像设备，结合显微镜线圈，通过尾静脉团注法对大鼠肝脏进行灌注成像，共有4 3 只大鼠完成图像符合分析要求的M R 灌注成像，得到的肝脏灌注的基线平稳，肝实质灌注曲线形态稳定，
16、过渡较自然，呈趋势性变化。对干不符合要求、灌注成像失败的个体予以剔除。部分大鼠灌注成像失败，主要原因包括：尾静脉穿刺失败、对比剂注射过程中外漏、麻醉效果不理想影响成像、图像质量差影响分析等。( 2 ) P W I 在肝纤维化、肝硬化中的应用：M R 灌注成像应用于肝硬化研究相对活跃，肝硬化M R 灌注研究表明，肝硬化患者区域血容量和血流量低于正常人，平均通过时间较正常延长，时间一信号强 度曲线幅度变化不明显。有学者通过对肝硬化动物模型进行门静脉血流灌注研究发 现，肝硬化灌注曲线峰值时间订P 与肝硬化病理评分呈高度正相关，M R S I 、s l o p e与病理评分呈负相关，较早期的肝硬化即有肝实质内门静脉血流的下降，并随着肝硬化病变的加重，门静脉血流进一步减少，P W I 有望发现常规M 融不能发现的更早期肝硬化。I c h i k a w a 在对肝纤维化进行M R 灌注研究发现，肝纤维化组织信号下降幅度为4 2 ，恢复时间为6 5 4 s ，最终信号下降幅度为2 3 ，C h n
