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1、附件 4：编号：河河 南南 省省 服服 务务 名名 牌牌申申 报报 表表企业名称： （盖章）所属行业： 服务品牌: （商标）服务项目： 企业代码：企业所在地: 填表日期： 年 月 日河南省名牌河南省名牌战战略推略推进进委委员员会会秘秘书处书处 印制印制A.填写填写说说明明一、基本版式要求1所有申报材料一律使用统一的申请表。使用标准 A4 纸，双面打印。申请表不另制作封面及封底，不采用硬皮材质，沿长边装订。2在材料侧脊由上到下打印申报的品牌和企业名称。3材料内容采用四号字体，页码用阿拉伯数字连续编页，位于页脚的外侧。4提供的有关证明材料复印件或图形扫描件, 请在保证内容清楚的前提下紧凑排版,建议
2、两份证书占用一页。二、填写要求1 “编号”由各市质量主管部门填写。9 位数字中前 4 位为年号，第 5、6 位为各市代码编号，7-9 位各市质量主管部门为申请企业配发的顺序号。2.各市代码编号为：郑州（01）、开封（02）、洛阳（03）、平顶山（04）、新乡（05）、安阳（06）、濮阳（07）、鹤壁（08）、焦作（09）、商丘（10）、周口（11）、许昌（12）、漯河（13）、驻马店（14）、信阳（15）、南阳（16）、三门峡（17）、济源（18）3.登记注册类型请选择：A 国有企业、B 国有独资公司、C 其他有限责任公司、D 股份有限公司、E 中外合资公司、F 港澳台合资企业、G 其他。4.
3、表一中“企业规模”统一按固定资产规模填写。5. “服务品牌”、“所属行业”、“企业名称”由企业填写， 企业名称应与工商行政管理部门核发的企业营业执照名称相一致；6.相关指标说明：（1）资产负债率=负债总额资产总额；（2） 成本费用利润率=利润总额 / 成本费用总额；（3）员工的流动率=本期离职人数/（本期新进人数+上期末人数）；（4）广告费用率=企业广告费用/企业的费用支出7.本表若某栏内容填写不够需补充的，可在原栏中注明补充内容参见页数。若某表需增加表页的，可按该表格式先复制空表后再续填。表中内容有证明材料的，要在原栏中注明参见页数。B.承承 诺诺 书书本企业郑重承诺：1、本企业自愿申报河南
4、省服务名牌。2、保证如实填写申报材料，保证申报数据的真实。3、自愿接受对企业的有关情况（包括企业的销售量、销售额、纳税等）进行公示，接受社会监督。4、严格遵守河南省名牌产品管理办法中规定的认定程序。不参与其它违法违规认定活动。5、严格恪守商业道德，不采取请客送礼等不正当手段，干扰名牌认定工作。6、申请材料严格按规定的格式编制。7、积极主动参加认定过程中的消费者（用户）认可、社会认定以及可能的现场核查等过程。本企业对上述条款作出承诺，并在河南省服务名牌产品认定过程中严格遵守。如有弄虚作假及其他违法行为，本企业自愿接受取消河南省服务名牌产品评审资格和其他相关处理。法人代表签字：公 司 印 章：日
5、期： 年 月 日C.企企业业概述概述注：注：篇幅在 500 字以内，用 A4 纸打印。D.需提供需提供证证明材料目明材料目录录企业简介（1.企业基本情况、历史简介、效益规模、工作流程图及所申报服务品牌内涵、特色及效果等）：E.企企业业基本情况基本情况(原件、复印件或原件、复印件或扫扫描件描件)1 申报服务现场及企业场貌照片2 企业法人营业执照3 商标注册证书4 行政许可证书（包括 3C 证书、QS 证书、许可证等）（如需要）5 市级以上统计部门出具的销售收入、顾客量证明6 税务部门出具的纳税额证明7 环保部门符合环保政策证明8 安全监督管理部门安全生产证明9 获国家级、省级荣誉证书10 获质量
6、、环境、职业安全及有关专业认证证书11 质量人员专业资格证书12 专利证书13 质量检验机构、人员证明材料14 执行标准文本15 售后服务制度及售后服务记录16 其它有关证书和证实性材料企 业 名 称详 细 地 址企业法人代表邮政编码联 系 人联系电话电话：手机：登记注册类型企业规模申报行业名称具体类别注册商标名称何地注册企业属于行政许可范围获证时间申报项目是否符合产业政策近三年有无重大质量、安全、环境事故近三年有无违反法律法规的行为近三年企业环保治理是否达到国家有关规定执行标准行业类别认定指标及认定内容获证时间颁证单位证书编号ISO9000ISO14000OHSAS18000质量保 证体系其
7、他认证省、市长质量奖河南省卓越绩效示范企业国优或省优小组（其它获奖情况）获奖 情况企业质量检验机构名称质量检验制度（可附页）能源计量器具配备水表 个；电表 个；气表 个。质量检验机构人 员 质量检验人员是否持证上岗检验人员数： 持证上岗数：高级职称、初级职称人数高级 人；初级 人。获得质量工程师资格人数中级 人；初级 人。员工素质 员工形象着装： ；岗位标识： 。保障人身、财产安全设施（可附目录清单）有效服务的设备设施工具（可附目录清单）硬件设施整洁、快捷服务实物表征(可附照片、视频资料)发展战略服务理念企业 文化标杆和竞争对手信息；对比 的优势和差距。（可附页）F.质质量保量保证证能力指能力
8、指标标G.服服务质务质量水平指量水平指标标认定指标及认定内容国际标准国内先进标准执行服务标准情况行业地方标准可靠服务制度（可附页）保证可靠性服 务措施（可附页）可靠服务可靠服务记录（可附页） 与顾客有效沟通制 度（可附页）顾客获得信心 安全感的措施（可附页）可信服务维护品牌形象、 声誉案例（可附页）个性化服务制度（可附页）保证个性化服务措施（可附页）个性化服务客户信息、忠诚顾客档案（可附页）为顾客提供恰当服 务的制度（可附页）顾客抱怨的快速反 应机制（可附页）敏感服务对顾客紧急帮助的 案例（可附页）社会责任措施和案例（可附页）服务实际质量水平（国际先进、国 内先进、国内一般）（权威部门证明 或
9、报告）近三年来：企业创新费用占收入比例认定指标及内容年年 年证明 单位企业总资产规模企业总资产规模水平 在全国排名企业总资产规模水平 在全省排名企业总销售额销售额或销售量在 全国同行业中排名销售额或销售量在 全省同行业中排名企业总纳税额纳税额在全国排名纳税额在全省排名售后服务制度主要 内容（可附页）H.服服务务名牌市名牌市场认场认定指定指标标I.服服务务名牌消名牌消费费者（用者（用户户） ）认认可指可指标标建立售后服务质量 档案情况（可附页）有满足要求的专兼职售后服务 人员应有人数： ； 实有人数：电话问卷（权重 2）电话问卷满意度：网络调查（权重 1）网络用户满意度：消费者（用户认可）指标：
10、用户满意度（申报单位调查）计算方法满意度=电话问卷满意度2+网络调查满意度品牌知名度、美誉度测量制度和方法（可附页）J.主要用主要用户户名名单单表表形象策划案例（可附页）权威机构、行业专家、知名人士美誉度评价市以上媒体的经验报道（可附页）联系方式 用户单位名称联系人 电话手机联系地址K.企企业业申申报产报产品数据公示表品数据公示表备注：申报单位应如实提供近三年不少于 50 个主要用户的信息。由于行业特性用户固定的，按实际用户个数提供。根据提供的信息联系不到的，视为不满意。年份企业名称项目名 称公示项目年年年证明单位申报项目销售量申报项目销售额申报产品纳税额国税L.审审核核意意见见表表地税企业纳税总额企业总资产规模省辖市名牌战略推进机构或政府质量主管部门意见签字（盖章）年 月 日省名推委意见名推委公章年 月 日
