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1、1医医 院院 工工 作作 简简 报报第第* 期期*医院编医院编 二二 0 一四年十一月十日一四年十一月十日医院质量监测专项通报医院质量监测专项通报为了进一步提高医院规范化、科学化管理，促进医疗质量持续改进，确保患者安全，现将为了进一步提高医院规范化、科学化管理，促进医疗质量持续改进，确保患者安全，现将 2014 年第三季度医院临床、医技科室各年第三季度医院临床、医技科室各项院级监测结果向全院各科室反馈，请各科室针对本部门存在的问题，进行原因分析，提出整改措施。项院级监测结果向全院各科室反馈，请各科室针对本部门存在的问题，进行原因分析，提出整改措施。一、病人信息统计一、病人信息统计2 20 01
2、 14 4年年7 7- -9 9月月病病人人入入院院数数3 31 18 89 93 32 28 83 33 34 44 41 12 28 80 00 03 30 00 00 03 32 20 00 03 34 40 00 03 36 60 00 03 38 80 00 02 20 01 14 4年年7 7月月2 20 01 14 4年年8 8月月2 20 01 14 4年年9 9月月病病人人入入院院数数22014年年7-9月月病病人人平平均均住住院院日日1 11 1. .4 43 3天天1 11 1. .0 04 4天天1 11 1. .5 57 7天天9 99 9. .5 51 10 01
3、10 0. .5 51 11 11 11 1. .5 51 12 22014年年7月月2014年年8月月2014年年9月月病病人人平平均均住住院院日日2 20 01 14 4年年7 7- -9 9月月死死亡亡率率0 0. .9 94 4% %0 0. .8 83 3% %1 1. .2 2% %0 00 0. .2 20 0. .4 40 0. .6 60 0. .8 81 11 1. .2 21 1. .4 42 20 01 14 4年年7 7月月2 20 01 14 4年年8 8月月2 20 01 14 4年年9 9月月2 20 01 14 4年年7 7- -9 9月月病病人人死死亡亡率率
4、32014年年7-9月月急急诊诊病病人人数数1 14 42 26 61 11 18 89 91 12 27 79 96 60 00 01 11 10 00 02 20 01 14 4年年7 7月月2 20 01 14 4年年8 8月月2 20 01 14 4年年9 9月月急急诊诊病病人人数数4二、抗菌素使用监测二、抗菌素使用监测 QPS.3.182 20 01 14 4年年7 7- -9 9月月门门诊诊抗抗菌菌药药物物处处方方使使用用率率33%33%33%7.18%7.2%7.4%0 01 10 02 20 03 30 04 40 02014年年7月月2014年年8月月2014年年9月月目目标
5、标值值小小于于等等于于33%监监测测值值我院门诊抗菌药物处方使用率目标值为我院门诊抗菌药物处方使用率目标值为33%33%，住院病人抗菌药物使用率目标值为，住院病人抗菌药物使用率目标值为60%60%，20142014 年年 7-97-9 月上述两项监测结果均月上述两项监测结果均低于目标值，说明我院门诊病人和住院病人抗菌素使用控制良好。低于目标值，说明我院门诊病人和住院病人抗菌素使用控制良好。2 20 01 14 4年年7 7- -9 9月月住住院院患患者者抗抗菌菌药药物物使使用用率率60%60%60%42.45%45.45%43.24%0 02 20 04 40 06 60 08 80 02 2
6、0 01 14 4年年7 7月月2 20 01 14 4年年8 8月月2 20 01 14 4年年9 9月月目目标标值值小小于于或或等等于于60%监监测测值值5三、给药差错与接近失误的控制三、给药差错与接近失误的控制 QPS.3.62 20 01 14 4年年7 7- -9 9月月药药库库差差错错与与临临界界差差错错发发生生率率（% %）00.242% 0.178%000.157%- -0 0. .0 05 50 0. .0 05 50 0. .1 15 50 0. .2 25 50 0. .3 35 52014年年7月月2014年年8月月2014年年9月月差差错错临临界界差差错错2 20 0
7、1 14 4年年7 7- -9 9月月制制剂剂室室差差错错率率与与临临界界差差错错率率0 0. .0 06 6% %0 0. .0 06 6% %0 0. .0 05 5% %0 00 00 0- -1 1- -0 0. .7 7- -0 0. .4 4- -0 0. .1 10 0. .2 20 0. .5 50 0. .8 82014年年7月月2014年年8月月2014年年9月月差差错错临临界界差差错错6一、药库发生药品采购差错的主要原因是：一、药库发生药品采购差错的主要原因是：采购员对药品用量不熟悉，对药品质量不重视，采购员对药品用量不熟悉，对药品质量不重视，7 月未经药学部同意月未经药
8、学部同意,就购进首营品种就购进首营品种:妇炎消胶囊；妇炎消胶囊；8 月份造成注射用丹参沉淀堵管；月份造成注射用丹参沉淀堵管；9 月未认真执行交接班制度，也未及时和临床科室沟通，造成猪肺磷脂胆碱注射液未报缺药就造成断药。月未认真执行交接班制度，也未及时和临床科室沟通，造成猪肺磷脂胆碱注射液未报缺药就造成断药。 整改措施：整改措施：购进首营药品必须征得药学部同意，要求库管员、采购员加强与药房的沟通，及时掌握库存及用药信息。购进首营药品必须征得药学部同意，要求库管员、采购员加强与药房的沟通，及时掌握库存及用药信息。一、一、制剂室：制剂室：因中药用水量误差，导致煎药数量误差因中药用水量误差，导致煎药数
9、量误差 整改措施：整改措施：调整煎药用水量，减少中药煎剂数量错误。调整煎药用水量，减少中药煎剂数量错误。 二、调剂室出现临界差错的主要原因二、调剂室出现临界差错的主要原因：1、 医生开具处方后未仔细审核造成药物用法与用量不规范或无给药途径等。医生开具处方后未仔细审核造成药物用法与用量不规范或无给药途径等。2、 医嘱处方存在的问题主要是因为部分医生处方质量意识不强，开方不严谨。医嘱处方存在的问题主要是因为部分医生处方质量意识不强，开方不严谨。3、 部分医嘱部分医嘱(处方处方)用药错误用药错误,如如:溶媒量选择不合理溶媒量选择不合理;超剂量用药等超剂量用药等.4、 调剂人员在调配药品时不仔细，没看
10、清药品的数量，造成多拿、少发现象或将包装拆零后恢复原包装造成药品少发。调剂人员在调配药品时不仔细，没看清药品的数量，造成多拿、少发现象或将包装拆零后恢复原包装造成药品少发。5、患者取药高峰期，调剂人员错将名称相似的药品发放与患者。、患者取药高峰期，调剂人员错将名称相似的药品发放与患者。6、部分药房调配人员未严格按照、部分药房调配人员未严格按照“四查十对四查十对”审核处方就调剂药品。审核处方就调剂药品。 整改措施：整改措施：1、 临床医师加强药学知识的学习，并严格认真审核处方，按临床医师加强药学知识的学习，并严格认真审核处方，按处方管理办法处方管理办法执行。执行。2、 建议临床医师和药学人员加强
11、专业水平，熟知药物的用法、用量，为临床合理用药提供保障。建议临床医师和药学人员加强专业水平，熟知药物的用法、用量，为临床合理用药提供保障。3、 药品分类摆放，相对固定并定期检查，将包装规格相似的药品间隔放置并明确标识。药品分类摆放，相对固定并定期检查，将包装规格相似的药品间隔放置并明确标识。4、 加强调剂人员的责任心，严格按加强调剂人员的责任心，严格按“四查十对四查十对”认真审核处方并调剂药品，提高药品发放准确性。认真审核处方并调剂药品，提高药品发放准确性。5、 改进信息系统提升药学人员的工作效率，减少差错。改进信息系统提升药学人员的工作效率，减少差错。6、 针对医嘱（处方）用药错误，审方药师
12、及时与开放医师沟通联系，停止不合格医嘱，重新开具合格医嘱。针对医嘱（处方）用药错误，审方药师及时与开放医师沟通联系，停止不合格医嘱，重新开具合格医嘱。2 20 01 14 4年年7 7- -9 9月月调调剂剂室室差差错错和和临临界界差差错错发发生生率率（% %）0 00 00 00.1103%0.1101%0.11%- -1 1- -0 0. .5 50 00 0. .5 52014年年7月月2014年年8月月2014年年9月月差差错错临临界界差差错错7六、新生儿完全母乳喂养合格率监测六、新生儿完全母乳喂养合格率监测 PC2 20 01 14 4年年7 7- -9 9月月新新生生儿儿完完全全母
13、母乳乳喂喂养养率率1 10 00 0% %90.3%86.6%92%7 70 08 80 09 90 01 10 00 02 20 01 14 4年年7 7月月2 20 01 14 4年年8 8月月2 20 01 14 4年年9 9月月目目标标值值 100%完完全全母母 乳乳喂喂养养 合合格格率率完全不能母乳喂养的原因：完全不能母乳喂养的原因：1、早产儿家属放弃治疗，拒绝母乳喂养。、早产儿家属放弃治疗，拒绝母乳喂养。2、健康宣教不到位，母亲因个人原因，坚决拒绝母乳喂养。、健康宣教不到位，母亲因个人原因，坚决拒绝母乳喂养。3、母乳喂养姿势不当，婴儿吸吮力差，导致乳头皲裂、未及时得到医务人员正确有
14、效的母乳喂养指导。、母乳喂养姿势不当，婴儿吸吮力差，导致乳头皲裂、未及时得到医务人员正确有效的母乳喂养指导。4、早产儿出生后转入、早产儿出生后转入 NICU，母婴分离的情况下，开奶时间延迟，泌乳没有足月产母亲多。，母婴分离的情况下，开奶时间延迟，泌乳没有足月产母亲多。整改措施：整改措施：1、加强母乳喂养的宣教及实施，鼓励母乳喂养。、加强母乳喂养的宣教及实施，鼓励母乳喂养。2、协助转、协助转 NICU 患儿母亲正确收集母乳，进行母乳喂养。患儿母亲正确收集母乳，进行母乳喂养。3、对母婴分离者，利用吸乳器刺激开奶、泌乳。、对母婴分离者，利用吸乳器刺激开奶、泌乳。4、加强对工作人员培训及考核。、加强对
15、工作人员培训及考核。8清洁手术感染率监测清洁手术感染率监测清洁手术感染率监测清洁手术感染率监测: : : :7 7 7 7 月份未发生、月份未发生、月份未发生、月份未发生、8 8 8 8 月份月份月份月份 1 1 1 1 例，例，例，例，9 9 9 9 月份月份月份月份 2 2 2 2 例。例。例。例。主要原因主要原因主要原因主要原因：8 8 月份月份 1 1 例为例为 3 3 个月大的患儿个月大的患儿, ,可能是营养欠佳，抵抗力低下与感染有关。可能是营养欠佳，抵抗力低下与感染有关。9 9 9 9 月份月份月份月份 2 2 2 2 例，一例是内固定物植入后感例，一例是内固定物植入后感例，一例是
16、内固定物植入后感例，一例是内固定物植入后感染；一例为病人自身的体质、病人的卫生条件、营养状况差造成。染；一例为病人自身的体质、病人的卫生条件、营养状况差造成。染；一例为病人自身的体质、病人的卫生条件、营养状况差造成。染；一例为病人自身的体质、病人的卫生条件、营养状况差造成。整改措施：整改措施：整改措施：整改措施：已与相已与相已与相已与相关科室的主管医生沟通，关科室的主管医生沟通，关科室的主管医生沟通，关科室的主管医生沟通，加强操作过程中的无菌观念，消除引起手术部位感染因素，降低手术切口感染率。加强操作过程中的无菌观念，消除引起手术部位感染因素，降低手术切口感染率。加强操作过程中的无菌观念，消除引起手术部位感染因素，降低手术切口感染率。加强操作过程中的无菌观念，消除引起手术部位感染因素，降低手术切口感染率。2 20 01 14 4年年7 7- -9 9月月呼呼吸吸机机相相关关肺肺炎炎感感染染率率2 2. .5 59 9% %0 0. .8 87 7% %2 2. .2 25 5% %-
