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1、临床科学用血与进展临床科学用血与进展黄宇光黄宇光虞雪融虞雪融 北京协和医院北京协和医院麻醉科麻醉科20152015- -0909输血有风险，选择需谨慎输血有风险，选择需谨慎 经血传播疾病经血传播疾病 肝炎肝炎 AIDSAIDS 。 每次异体输血都相当于小型器官移植，可导致每次异体输血都相当于小型器官移植，可导致 一系列对机体有害的免疫反应一系列对机体有害的免疫反应 增加术后感染几率增加术后感染几率 加快肿瘤生长及复发加快肿瘤生长及复发 输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤Chest 2001; 119: 1461Chest 2001; 119: 1461- -14681468 Anesth
2、esiology 2008; 109:951Anesthesiology 2008; 109:9513 3 Transfusion 2006; 46: 1478Transfusion 2006; 46: 1478- -14831483围术期异体输血可加速肿瘤复围术期异体输血可加速肿瘤复 发发围术期异体输血可导致卵巢癌患者肿瘤复发及生存时间缩短Transfus Med. 2012 Apr; 22(2): 97-103无血医疗的概念无血医疗的概念 并非外科手术“无出血”并非外科手术“无出血” 在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出在术前、术中及术后通过各种技术和方法，减少出血，最大限度避免或
3、减少血，最大限度避免或减少异体输血异体输血输血管理的主要内容输血管理的主要内容以循证医学为指导，多学科参与，以促进合以循证医学为指导，多学科参与，以促进合理用血理用血尽量减少尽量减少不必要的输血不必要的输血强调四个适应：强调四个适应：选择选择适合适合的病人，采用的病人，采用适合适合的血制品，的血制品，在在适合适合的时机，的时机，以以适合适合的剂量进行输血的剂量进行输血明确输血目的明确输血目的 提高血容量？提高血容量？ 可通过输液增加可通过输液增加( (晶体或胶体晶体或胶体) ) 加快伤口的愈合？加快伤口的愈合？ 通过补充能量和蛋白实现通过补充能量和蛋白实现 增加携氧能力（红细胞），改善凝增加携
4、氧能力（红细胞），改善凝 血功能（血浆，血小板）血功能（血浆，血小板） 真正的适应症真正的适应症有些观点仍然根深蒂固有些观点仍然根深蒂固 维持循环容量维持循环容量 提高白蛋白，促进伤口愈合和术后恢复提高白蛋白，促进伤口愈合和术后恢复 增加抵抗力增加抵抗力 每输每输1 1单位单位RBCRBC需再补充需再补充1 1单位血浆单位血浆 。尽管 不同个体的携氧能力及氧需求不同不同个体的携氧能力及氧需求不同 目前缺乏公认的监测指标目前缺乏公认的监测指标 强调综合判断而非某个实验室数值强调综合判断而非某个实验室数值但是 血红蛋白浓度可以作为决定患者是否需要输血的主要依据美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会(AS
5、A)(ASA)实践指南实践指南: : 血红蛋白血红蛋白10g/dl10g/dl，很少输血；，很少输血； 血红蛋白血红蛋白 7.5% EPL 15%N/AR凝血时间IIa 生成，纤维 蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝血成分低凝血块稳定性血块稳定性血块强度的减弱血块强度的减弱纤维溶解纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路 血小板Ka a最大血块强度（血小板 纤维蛋白原)相互作用血小板 (80%) 纤维蛋白原(20%)MA30 minLY30EPL功能紊乱凝血因子凝血因子纤维蛋白原纤维蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解TEGTEG高岭土检测反映了血液凝固的不同阶段高岭土检测反
6、映了血液凝固的不同阶段 反映凝血全过程 鉴别导致凝血功能异常的原因 凝血因子缺乏或功能异常 是否为肝素导致？ 纤维蛋白原缺乏 血小板缺乏或功能异常 血小板功能异常由 评价抗凝药物及抗血小板药物的疗效 快速，便捷18TEGTEG的优势的优势 血栓弹力图相关输血流程 （Thromboelastography-based transfusion algorithm） 心脏外科、肝脏外科、创伤外科 显著降低输血量（FFP、RBC、血小板等） 降低死亡率Enriquez L, Shore-Lesserson L. Point-of-care coagulation testing and transfu
7、sion algorithms. British journal of anaesthesia. 2009;103 Suppl 1:i1422. r-TEG指导脊柱手术术中凝血功能纠正 脊柱手术围术期血制品管理 出血多 术后出血后果严重 术后常规抗凝 输血决策不科学研究方法 纳入标准 脊柱侧凸矫形手 术、腰椎管减压 内固定手术 年龄15-65岁 ASA I-II级 同意加入此研究 者 排除标准 术前CCT、HGB、 Hct、PLT结果异常 术前肝肾功能存在 有临床意义的异常 术前使用影响凝血 功能相关药物基线资料 根据入选标准共纳入189名患者（侧凸组80名，腰 椎组109名）年龄（岁）年龄（
8、岁）性别（男性别（男/ 女）女）BMI出血量出血量 （mL）出血比例出血比例 （%）侧 凸 组侧 凸 组 （ n=80 ）20.111.325/5521.03.1834.5365. 823.510.7腰 椎 组腰 椎 组 （n=109）57.313.341/6825.33.3575.3285. 411.87.0P值值P50%的患者 并非需要血浆，输注后对凝血功能的纠正无益 应以客观全面的监测指标指导术中凝血功能纠正r-TEG对关节置换术患者术后对关节置换术患者术后 抗凝的指导抗凝的指导 无有效预防血栓治疗的情况下，围术期致死性肺栓塞发生率 高达23%1 在预防血栓形成的同时避免出血事件的发生也
9、十分重要2静脉血栓栓塞是关节置换术术后的静脉血栓栓塞是关节置换术术后的严重严重并发症并发症 传统凝血功能检测（conventional coagulation tests，CCT）： 包括PT、APTT、INR、FBG、PLT 时间长，无法实现即时监测 检测具有片面性，有研究表明只有当凝血因子减少到正常 值3050%时，PT、APTT才有显著变化传统凝血功能监测的传统凝血功能监测的不足不足髋、膝关节置换术患者髋、膝关节置换术患者入选标准入选标准 年龄=14岁 ASA分级：III级 愿意加入本研究排除标准排除标准术前 PT 延长3s，APTT 延长10s，PLT400*10 9 /L， 术前 S
10、cr120mmol/L， AST 或 ALT50U/L， 术前 14 天内有抗凝药物 NASIDS 药物使用史 术前 1 月内有口服避孕 药使用史的患者。一般情况一般情况患者总数144 例男/女52 / 92年龄64.0310.43 岁ASA分级III 级单膝 59例双膝 43例单髋 32例双髋 10例血常规指标变化051015202530354045beforeafterd1d3dischargeHctHct050100150200250beforeafterd1d3dischargePltPltTEG指标变化指标指标术前术前术后即刻术后即刻术后术后1d术后术后3d出院前出院前ACT125.
11、511.06125.421.29130.180.87*110.481.23*128.261.07R0.820.010.810.010.840.01*0.800.010.830.01K1.320.051.520.06*1.570.05*1.100.03*0.950.02* 73.900.4272.430.57*71.420.44*76.310.29*77.620.26* MA60.980.5959.410.59*59.010.51*64.430.45*67.880.47* LY1.070.130.710.13*0.850.150.640.11*0.620.19注：表中数值以均数注：表中数值以均数
12、标准差表示；标准差表示； * 表示与术前各指标相比具有显著差异，表示与术前各指标相比具有显著差异，P0.05； 表示将出院前表示将出院前 与术后第与术后第3天各指标相比，具有显著差异，天各指标相比，具有显著差异，P0.05与术前相比，差异有统计学意义TEG指标变化指标指标术后即刻术后即刻术后术后1d术后术后3d出院前出院前ACTRKMALY小 结1.血常规指标，Hgb，Hct，Plt 术后明显下降，并于术 后第3天降至最低2.术后即刻与术后第一天R time 延长，K time延长， angle 减小，MA减小，提示凝血因子、血小板及纤维 蛋白原功能不足3.术后第三天，K time 减小， a
13、ngle 增加，MA增加， 提示血小板及纤维蛋白原功能亢进4.出院前相较于术后第三天，K time 进一步缩短， angle 增加，MA增加，提示高凝状态加重提 示目前常规抗凝方案： 术后第一天及第二天，低分子肝素，4000U，QD 皮下注射 拜瑞妥，10mg，QD口服1.骨科行关节置换术的患者，术后第一天血液呈相对低凝状态，临床上此时加用低分子肝素抗凝增加出血风险2.术后常规给予抗凝治疗的情况下，术后第3天血液仍然呈现高凝趋势，且术后第七天相较于第三天高凝趋势加重；提示临床常规抗凝治疗强度不足，深静脉血栓栓塞事件发生风险较高3.关节置换术术后患者血小板功能亢进，单纯给予针对凝血因子的抗凝治疗可能无法达到预防血栓的效果，应当加用抗血小板药物总 结血栓弹力图检测在指导术中血制 品输注及术后抗凝方面有重大意 义，值得进一步探索如何让科学用血成为一种协和文化？如何让科学用血成为一种协和文化？更大的上升空间需要您的积极参与更大的上升空间需要您的积极参与 ! !转变传统观念转变传统观念 改善临床结局改善临床结局谢谢大家！
