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1、2 0 0 5 中国消化外科学术会议暨中日消化道肿瘤论坛目前，有学者研究并证实了胰腺癌区域淋巴结及神经组织廓清对延长患者生存时问的必要性。近年来，我们对胰头癌行以胰周神经纤维组织彻底清除为重点加区域淋巴结廓清患者与常规区域淋巴结廓清患者对比分析发现，后者局部复发时间明显提前并发展迅速，中位生存时间缩短( 相关前瞻性研究正进行中) 。从其他一些非对照的材料可以获得这样的结论，包括肠系膜上动脉两侧，肝十= 指肠韧带，腹主动脉与下腔静脉之间及腹主动脉右侧，肝动脉周围，腹腔动脉周围的扩大淋巴结及神经组织清扫术可提高5 年生存率，但尚待多中心前瞻性I 临床研究的证实。四、对胰腺癌N 分期的探索胰腺癌分期
2、的不断改进主要体现在N 分期上。但为了确切分期，其临床和病理工作量巨大。而且，在实际工作中我们发现难以做到术后淋巴结精确分组分站，因为定位颇具人为因素，手术操作的需要常使同一组淋巴结分割为数处，整块切除后淋巴结所在位置异动很大，术中结扎和术后福尔马林固定而发生皱缩，有些组别淋巴结相邻很近而无确切分界，但却分属不同站级，如5 t hJ P S分期法：胰头癌的5 与1 2 组及4 与6 组分属N 。与N ：，1 3 b 与1 4 组分属N t 与N z 。我们进行了淋巴结转移度( 1 y m p hn o d er a t i o ，L N R ) 与预后相关性的研究。对前述4 1 例胰头癌手术标
3、本的检测发现，3 3 例发生L N M ，L N M 率为8 0 5 。统计分析表明，肿瘤大小、浸润程度、L N M 数、L N R 可以作为胰腺癌的预后因素。多变量逐步C o x 回归分析证实，在上述诸因素中，L N R 的预后作用优于其他指标。C o x 回归模型单因素分析结果提示，L N R 是一个显著性的胰腺癌术后独立预后因素。我们将进一步积攒病例，将L N R 与J P S 的N 分期比较，探讨更实用的N分期方法。总之，我们应该进一步规范胰腺癌的根治性手术，做到准确分期，如此方能进一步提高我国胰腺癌的治疗水平。胃癌脉络化淋巴结清扫中山大学附属第一医院( 5 1 0 0 8 0 ) 詹
4、文华胃癌手术中淋巴结清扫的范围争议很大，国家与国家，医院与医院，个人与个人之间有不同意见。且这方面的文献较多。我们姑且不谈淋巴结清扫的范围，只就如何清扫及其理据谈谈自己的经验。众所周知，胃周围淋巴引流是沿胃周围动脉逆行分布的。因此，胃周围动脉淋巴结的清扫是淋巴结清扫的关键。胃周围动脉淋巴结的清扫有2 种入路，即沿动脉外膜解剖或沿动脉血管鞘外解剖( 这些照片显示血管鞘外淋巴结清扫的情况，而另一些照片则显示清扫在血管鞘和动脉外膜之间剥离) 。据我所知，尽管杂志论文上的手术图示均显示淋巴结清扫后的动脉的血管鞘被剥离切除，但这种手术的必要性及其意义从未得到证实。迄今，尚未有胃癌文献论及血管鞘内、外剥离
5、清扫淋巴结两种方法在临床结果方面的差别。，最近1 0 年，作者的胃癌淋巴结清扫手术一直采用脉络化原则进行。由于采用吻合器切割吻合，胃癌手术的器官切除和消化道重建所花费的时间占整个手术时间不足 o H ，其余9 0 的时间用于淋巴结的清扫。12 2 0 0 5 中国消化外科学术会议壁中日消化道肿瘤论坛胃癌脉络化淋巴结清扫的必要性可从以下几方面加以阐明：首先，从动脉的组织学形态观察，血管鞘这一层有毛细淋巴管存在，血管鞘内存在肿瘤组织细胞的可能性是不能排除的。其次，从手术解剖的观点来看，动脉外膜与血管鞘之间有一层间隙，在此间隙分离，解剖清楚，出血少，效率高。动脉完全裸露后，动脉的行径和走向清晰可见，
6、胃左、右动脉和胃网膜右m L 管可以方便地在根部结扎。另外脉络化分离有利于发现小的转移淋巴结。有些转移淋巴结过于细小，不仔细分离血管外的组织难以发现诸如此类的淋巴结。为了进一步了解剥离血管鞘的必要性，我们对5 9 例进展期胃癌根治性切除的1 0 7 份动脉标本进行病理学研究，其中5 5 份为胃左动脉，5 2 份为胃右动脉。这些标本常规进行置备和石蜡包埋切片，分别做H E 、5 核甘酸酶、碱性磷酸酶和免疫组化的C K ( c y t o ) 和C E A 染色，以了解血管鞘内有无小血管和淋巴管，有无肿瘤组织和细胞。结果显示，1 0 7 份H E 染色的标本均可见清楚的动脉壁内外以及毛细血管鞘结构
7、；5 ，- 核甘酸酶染色可见棕褐色的位于血管鞘内的毛细淋巴管；碱性磷酸酶单染可见蓝色的位于血管鞘内外的毛细血管；9 8 例经以上双重染色，光镜下可见上述棕褐色的毛细淋巴管和蓝色的毛细血管同时存在；免疫组化染色：血管鞘内C K 阳性共1 4 例2 8 份标本，其中期2 例4 份；I V 期12 例2 2 份，血管鞘内发现C E A 阳性共4 0 例。最后，根据我科胃癌数据库资料，1 9 9 5 2 0 0 4 年，共7 6 9 例胃癌病人接受R 0 和R 。胃癌根治术。根据是否进行脉络化淋巴结清扫将其分为2 组，非脉络化淋巴结清扫组( N V 组) 共5 1 2 例，脉络化淋巴结清扫组( V 组
8、) 共2 4 7 例。两组的一般、病理资料差别和手术并发症无统计学意义。用K a p l a n - M e i e r 法作2 组病人的生存曲线，用L o gR a n k 检验生存曲线统计学差别的显著意义。结果显示：总生存率2 组差别无统计学意义，2 组临床病理分期为I 、期病人的总生存率差别也无统计学意义，但在a 和b 期，2 组的生存曲线差别有统计学意义( Pd 0 0 5 ) 。脉络化淋巴结清扫有其特殊并发症，如胆囊坏疽，胆总管缺血、乳糜腹水等。在年老动脉硬化病人，脉络化可导致动脉损伤出血。只要术中处理得当，这些并发症是可以预防的。小结：胃癌脉络化淋巴结清扫在组织学和病理学上是有充分
9、理据的是进展期胃癌的一项可行技术，在有经验的外科医生，并发症的发生率是可以接受的，有防止胃癌病变残留，提高期病人的生存率。努力提高我国腹腔镜结直肠外科水平四川大学华西医院普外科( 6 1 0 0 4 1 )周总光一、我国腹腔镜结直肠手术现状提高结直肠癌患者的手术质量、术后生活质量及五年生存率，降低局部复发率，是结直肠外科医生始终不懈的追求目标。随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜下的结直肠外科手术在我国逐渐开始普及。这一创伤小，出血少，恢复快的微创术式也逐渐得到同道的认可和病员的欢迎。腹腔镜外科技术在我国开展十多年，作为一新兴的学科，在不少医院已形成独立的专业。这一专业对于促进我国腹腔镜技术及其它微创技术的应用和推广起到了重要的开拓作用。由于腹腔镜外科形成和发展的特定历史过程，我国腹腔镜结直肠手术起初多由腹腔镜专科医生完成；近年不少】3
