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1、内科学第内科学第 7 7 版第七章泌尿系统疾病版第七章泌尿系统疾病内科学第 7 版第七章泌尿系统疾病.txt 心态决定状态，心胸决定格局，眼界决定境界。当你的眼泪忍不住要流出来的时候，睁大眼睛，千万别眨眼，你会看到世界由清晰到模糊的全过程。第七章 泌尿系统疾病第一章 总 论 泌尿系统主管机体尿液的生成和排泄功能，由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成。肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官，对维持机体内环境的稳定起相当重要的作用。本篇讨论内科范畴内常见的肾脏疾病。【肾的生理功能】肾的生理功能主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。（一）肾小球滤
2、过功能是代谢产物排泄的主要形式。其中含氮类废物如尿素、肌酐等多由肾小球滤过排出，部分有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺类及尿酸等也有一部分经肾小球滤过排出。肾小球滤液必须经肾小球毛细血管壁滤过。毛细血管壁由有孔的内皮细胞、肾小球基底膜(glomerular basement membrane，GBM)和足细胞（脏层上皮细胞）构成。足细胞通过稀疏的足突附着于 GBM 上。足突间裂隙孔由一层裂隙膜所封闭，它的功能是作为一种可变更的黏附连接，是一种防止中、大分子量蛋白漏出的重要的分子屏障。足细胞病典型的表现为蛋白尿，可伴或不伴肾病综合征。足突通过integrins 和 dystroglycans 附着于
3、其下的 GBM。足突与邻近的足突重叠交叉，足细胞的足突侧的 podocalyxin 通过静电排斥使相邻的足突分开，形成滤过裂缝。当然并非所有肾病范围的蛋白尿都是由于足细胞病造成，因为肾小球滤过屏障还包括肾小球内皮细胞和GBM。研究显示足细胞有多种裂隙膜蛋白。Neph-1 与Nephrin，podocin 和 FAT1 相互作用构成了肾小球滤过屏障的分子筛。这些裂隙膜蛋白的缺乏或突变会引起大量尿蛋白。GBM 是由肾小球上皮细胞和内皮细胞产生的细胞外基质构成，它对维持正常肾小球结构、固定邻近细胞及构成滤过屏障起着重要作用。它由下列一些主要成分构成：型胶原形成 GBM 基本构架，其间充填着各种物质包
4、括层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖等。层连蛋白、纤连蛋白及巢蛋白的主要功能是将细胞黏附于 GBM 上，阴离子硫酸类肝素蛋白聚糖和肾小球内皮细胞和上皮细胞表面的涎蛋白共同形成电荷屏障。所以，肾小球滤过膜除具有大小选择性，能限制大分子物质通过外，还具有电荷选择性，能限制带阴电荷物质滤过。电镜测定正常人基底膜厚度约为 300350nm。GBM 在几种肾脏病时受影响，如 Alport 综合征，Goodpasture 综合征和糖尿病肾病。X 染色体上编码型胶原 5 链的基因或 2 号染色体上编码型胶原 3 和 4 链的基因异常可以导致所有三种形式的 Alport综合征（X 连锁、常染色体隐
5、性和显性遗传） 。薄基底膜肾病(thin BMN，TBMN)与编码型胶原 3 或 4 的基因突变有关。而抗 GBM病则是一种针对型胶原 3 链 NCI 区的免疫性疾病。肾小球系膜细胞及环绕的基质构成系膜区，通过内皮与毛细血管腔分开。肾小球系膜细胞除支撑肾小球毛细血管丛外，还有收缩、分泌功能，其上有一些血管活性物质的受体，因此可以根据全身情况调节收缩而改变滤过膜的滤过面积。系膜细胞还有吞噬功能，可以清除肾小球滤过的某些大分子物质。肾小球滤过率(GFR)主要取决于肾小球内毛细血管和肾小囊中的静水压、胶体渗透压以及滤过膜的面积和毛细血管超滤分数（后二者总称为滤过系数）等因素。肾血流量和 GFR 在不
6、同的肾灌注压的情况下保持相对恒定，此即肾血流量和肾小球滤过率的自身调节。这种自身调节有着重要的生理意义，一方面它保证了机体在血流动力学变化时肾小球滤过仍能稳定地进行，体内代谢废物得以继续排出，另一方面又保证了体液的平衡。（二）肾小管重吸收和分泌功能肾小球每日滤过的原尿可达 180L，其中电解质成分与血浆基本相似。但正常人每日排出的尿量仅 1500ml 左右，原尿中 99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收。近端肾小管主要承担滤液的重吸收功能，滤过的葡萄糖、氨基酸100%被重吸收，通过 Na+-K+ ATP 酶，Na+在近端肾小管中主动重吸收，主要的阴离子碳酸氢根（HCO）和 C1-随 Na+一起
7、转运。HCO重吸收还继发于 H+的分泌。这样 90%的 HCO、70%的水和 NaC1 被重吸收。髓袢薄支在逆流倍增过程中起着重要作用，维持髓质间质的高张及尿液的浓缩和稀释。薄升支对 Na+和 Cl-非常容易透过而不透过水，小管腔中 NaC1 浓度降低，即滤过液被稀释，越靠近皮质浅部其浓度越低。从上升支转运出去的 NaC1 在相邻肾间质中，可以把下降支的水析出，而薄降支上皮对水易透过，对 Na+和 Cl-低透过，于是下降支管腔中渗透浓度升高，当下降支内的液体再次到达上升支时，NaC1 再次被转运出去，结果除继续稀释管腔液外，还使同一平面肾间质 NaC1 梯度更高，这样反复循环，相同间质渗透梯度
8、朝髓质深部不断上升，最后形成一个从浅部到深部递次增大的渗透梯度。加之，直小血管排列呈发夹样，与髓袢平行走向，因此也有逆流交换，使髓质已形成的渗透梯度不致因为水的重吸收而明显改变。髓质间质渗透梯度的存在是精氨酸加压素(arginine vasopressin，AVP)起抗利尿作用的条件之一。远端肾小管，特别是连接小管是调节尿液最终成分的主要场所。连接小管上有 AVP 的 V2 受体及加压素调节的水通道水孔蛋白表达。集合管管腔膜在 AVP 作用时通透性明显增高，但 AVP 仅能促使皮质部小管透过水而不透过尿素，这样，尿素得以浓缩;而在髓质部集合管，AVP 既可使水又可使尿素通透，在间质高渗透梯度的
9、吸引下，大量水被重吸收，高浓度的尿素则进入间质，而后进入髓袢下降支，再逐段循行至集合管，此即尿素再循环。（三）肾脏和激素肾脏不仅是激素作用的靶目标，而且它还合成、调节和分泌激素，影响非肾的功能，例如红细胞生成及骨的代谢。这些激素包括化学上不同的种类，例如蛋白质、肽、脂质、核苷和氨基酸衍生的分子。肾脏分泌的激素可分为血管活性肽和非血管活性激素。前者作用于肾本身，参与肾的生理功能，主要调节肾的血流动力学和水盐代谢，包括肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽释放酶-激肽系统、内皮素、利钠肽(包括旁分泌的肾脏利钠肽 urodilatin)以及类花生酸类物质;非血管活性激素包括 1-羟化酶和红细胞生成素等。肾
10、脏在几种肽和蛋白质激素的清除率和灭活上起着重要的作用。循环和局部产生的激素的内在网络系统对肾内肾小球和肾小管的功能起着调节作用。【肾脏疾病的评估】（一）估计疾病病程是急性还是慢性，这一鉴别对诊断、治疗和预后都很重要。（二）尿液检查常为诊断有无肾损伤的主要依据。1蛋白尿近年来认识到蛋白尿是糖尿病、进展性肾脏病和心血管病的一种独立的危险因素。直接针对减少蛋白尿的干预性治疗现在已成为慢性肾脏病治疗的主要方法之一。每日尿蛋白持续超过 150mg或尿蛋白肌酐比率(PCR)200mg/g 称为蛋白尿。微量白蛋白尿的定义是：24 小时尿白蛋白排泄在 30300mg。产生蛋白尿的原因很多，一般可分为以下 4
11、类：(1)生理性蛋白尿：功能性蛋白尿，是一轻度、暂时性蛋白尿，常伴发热、运动或充血性心衰。体位性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿，卧位时尿蛋白消失，一般量1g/d。(2)肾小球性蛋白尿；其起因主要由于肾小球毛细血管壁屏障的损伤，足细胞的细胞骨架结构和它们的裂隙膜或 GBM 的损伤，使血浆中大量蛋白尿滤过并超出肾小管重吸收能力，而出现于尿中。如病变较轻，则仅有白蛋白滤过，称为选择性蛋白尿;当病变加重，更高分子量蛋白质(主要是 IgG)无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿。(3)肾小管性蛋白尿：当肾小管受损或功能紊乱时，抑制了近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收，导致小分
12、子蛋白质从尿中排出，包括 2 微球蛋白、溶菌酶等。(4)溢出性蛋白尿：血中低分子量蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）异常增多，经肾小球滤过而不能被肾小管全部重吸收所致。尿蛋白电泳显示分离的蛋白峰。2血尿分为肉眼血尿和显微镜下血尿两种，详见本篇第二章。3管型尿尿中管型的出现表示蛋白质在肾小管内凝固，其形成与尿蛋白的性质和浓度、尿液酸碱度以及尿量有密切关系，宜采集清晨尿标本做检查。管型尿可因肾小球或肾小管性疾病而导致，但在发热、运动后偶可见透明管型，此时不一定代表肾脏有病变。但若有细胞管型或较多的颗粒管型与蛋白尿同时出现，则临床意义较大。4白细胞尿、脓尿和细菌尿新鲜离心尿液每个高
13、倍镜视野白细胞超过 5 个或 1 小时新鲜尿液白细胞数超过 40 万或 12 小时尿中超过100 万者称为白细胞尿。因蜕变的白细胞称脓细胞，故亦称脓尿。清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，如涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数超过 105 个/ml 时，称为细菌尿，可诊断为尿路感染。（三）肾小球滤过率测定指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。通常以清除率测定肾小球滤过率，推算出肾每分钟能清除多少毫升血浆中的该物质，并以体表面积校正。单纯以血肌酐反映 GFR 不够准确。临床上既往多采取留血、尿标本测定肌酐清除率的方法进行 GFR 的评估。正常值平均在 10010ml/min 左右，
14、女性较男性略低。最近美国国家肾脏基金会的肾脏病预后的质量倡议(kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI)对慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的临床实践指南中推荐用两种公式计算成人GFR，一种是 Cockcroft-Gault 公式，一种是 MDRD 的简化公式，其优点是不必留尿。不同国家和民族是否均适用这两种公式尚待进一步的研究。但在某些情况，如年龄或身材大小极端、严重营养不良或肥胖、肌病或瘫痪和素食者，应留血、尿测定内生肌酐清除率。（四）影像学检查包括超声显像、静脉尿路造影、CT、MRI、肾血管造影、放射
15、性核素检查等。(五）肾活检为了明确诊断、指导治疗或判断预后，在无肾穿刺禁忌证时可行肾穿刺活检。这对明确各类原发性肾小球病，如轻微性肾小球病变、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病及各类增生性肾小球肾炎等的组织形态学诊断很有帮助;对一些继发性肾小球病包括系统性红斑狼疮有无肾损害、分型及指导治疗，遗传性肾脏疾病，急性肾衰竭和移植肾排斥的鉴别诊断等都十分有帮助。【肾脏疾病常见综合征】肾及泌尿系统疾病经常会引起一组组临床症状、体征和实验室表现相似的综合征，识别患者属于哪一种综合征对疾病诊断很有帮助。（一）肾病综合征各种原因所致的大量蛋白尿(3.5g/d)，低白蛋白血症(30g/L)，明显水肿和（或）高脂血
16、症的临床综合征。（二）肾炎综合征以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征。按病程及肾功能的改变，可分为急性肾炎综合征（指急性起病，病程不足一年者） 、急进性肾炎综合征（指肾功能急性进行性恶化，于数周至数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭者）和慢性肾炎综合征（指病程迁延一年以上） 。（三）无症状性尿异常包括单纯性血尿和（或）无症状性蛋白尿，以及不能解释的脓尿（白细胞尿） 。（四）急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征区别 GFR 的下降是几天(急性肾衰竭，ARF)还是几周(急进性肾衰竭，RPRF)发生，在临床上有用。这两个综合征的病因也稍有不同，如由于脓毒症、肾毒性药物、休克或其他原因导致急性肾小管坏死是ARF 的常见病因，而由于免疫损伤或血管炎引起毛细血管外增生性（新月体）肾小球肾炎是 RPRF 而非 ARF 的重要原因。（五）慢性肾衰竭综合征慢性肾衰竭(CRF)是指不管什么原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能损害。【肾脏疾病防治原则】肾脏疾病依据其病因、发病机制、病变部位、病理诊断和功能诊断的不同，
