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1、中山大学硕士学位论文内镜下贲门松弛与酸反流及食管运动功能间的关系姓名：张定国申请学位级别：硕士专业：内科学指导教师：崔毅20060601内镜下责门松弛与酸反流及食管运动功能间的关系中山大学附属第一医院消化内科硕士研究生：张定国导师：崔毅副教授中文摘要一、背景和目的正常胃镜操作过程中，倒镜观察时，贲门口紧绕镜身。文献报道，反流性食道炎、食道裂孔疝，B a r r e t t 食管贲门较正常人松弛，贲门松弛程度与胃食管反流严重程度明显相关。临床操作过程中，经常会发现许多患者内镜下并无食道炎、裂f L 疝或B a r r e t t 食管表现，但责门明显松弛，不能包绕镜身，甚至贲门内径达到2 倍镜身
2、或以上，这部分患者主要症状大多是上腹部不适或隐痛等消化不良症状，很少有明显的反流症状，如烧心、反酸等。我们暂且称这种现象为“无症状性贲门松弛”，这一内镜征象有何l 临床意义，与哪些临床疾病有关，是否存在潜在的胃食管反流或食管运动功能障碍，是否胃食管反流病的先兆? 目前尚未见相关研究。本课题的目的是前瞻性观察内镜下贲门松弛的检出情况，研究内镜下无症状性赍门松弛与酸反流及食道运动功能之间的关系，探讨贲门松弛的临床意义。二、材料和方法1 、研究对象：包括临床研究组、无症状贲门松弛组( 病例组) 及正常对照组( 对照组) 。临床研究组指2 0 0 5 年1 2 月2 0 0 6 年4 月间，所有在中山
3、大学附属第一医院内镜中心接受胃镜检查且年龄1 8 6 0 岁，内镜下贲门内径达2 倍中L 1 1 大学顶一I 学位论文内镜下赏门松弛与酸反流及食管运动功能间的关系镜身或以卜( 贲门松弛标准) 的患者。此期间多次行胃镜检查者不重复登记。病例组指临床研究组中，近三天未使用影响食管动力及胃酸分泌的药物，且自愿参加本研究者，其排除标准：内镜下有明确食管炎、食管裂孔疝及B a r r e t t食管者；消化性溃疡；恶性肿瘤；全身性疾病( 糖尿病、系统性硬化症、结缔组织疾病、肝硬化等) ；有腹部手术史；以烧心或反酸症状为主诉者。对照组：年龄在1 8 6 0 岁，内镜检查贲门无松弛( 贲门与镜身接触紧密，中
4、间无间隙) ，近3 周无慢性消化道症状，且符合上述排除标准。2 、研究方法：所有病例组均先行食道吞钡检查，主要观察有无食管裂孔疝，透视下有无胃食管反流及贲门大小、形态等。全部病例组和对照组行食管2 4 、时p H监测和食道测压检查，并加以比较。测酸及测压前均停用一切药物7 2 d , 时以上，禁食8 小时。食管2 l hp H 监测主要观察指标：p H 1 4 7 2 q J 断为病理性酸反流( p i t + ) 。食管测压主要观察食管下括约肌压力( I 正S P ) 、食管下括约肌长度( L E S L ) 、食管体部蠕动波幅、食管体部蠕动速度等。湿咽成功指标2 ”“。为湿咽后食管近端压力
5、 15 n n H g ( 1n m l l l g - O 13 3 k P a ) ，远端压力 2 0 m m H g 。I E M ”( 无效食管收缩) 指食管远端蠕动波幅 5 m i n 次数、最长反流时间、p H O 0 5 ) 。以D e M e e s t e r 1 4 7 2 判断为病理性酸反流( p H + ) ，病例组由4 例p H + ，而对照组全部p I 一，两者差异有统计学意义( P O 0 5 ) 。6 、将2 0 例病例组的L E S P 与总p H 0 0 5 ，说明L E S P 与酸反流间无明显线性关系。但其中有2 例L E S P 明显降低( 0 0 5
6、 ：F i g 】) ，a l t h o u g hI th a sb e e ns u g g e s t e dt h a tr e f l u xi sm o r el i k e l yt ob ea s s o c i a t e dw i t hL E Sp r e s s u F el e v e l sb e l o wa p p r o x i m a t e l y6m m H g C o n c l u si o n1 、C o m p a r e d1 ，ot h ec o n t r o l ，t h ec a s eg r o u pise a s yt oa p
7、 p e a rp a t h o l o g i e a la c i dr e f u x 2 、T h e r ew e t en os i g n i f i c a n t Yd i f f e r e n ta b o u ta l lp a r a m e t e so fe s o p h a g u sm a m o m e t r yint h et w og r o u p s 3 、N oe x is ts i g n i f i c a n t1i n e a re o r r e a l lo nb e t w e e nt h ei n d i v i d u a
8、 l皇! ! ! 壁竺主兰些丝苎堕塑! 壅l ! 竺丝兰堕垦鎏丝垒堕堡垫些墼囹竺差墨v a l u e so fL E Sr e s t i n gp r e s s u r ea n dp e r c e n tt o t a la c i de x p o s u r eK e yw o r d s ：e s o p h a g e a lm a n o m e t r y ：2 4 hp Hm o n i t o r i n g ：l o w e re s o p h a g e a ls p h i r i o t e rd y s f u n c t i o nI X些拦霉= 忙学位
9、论文内镜下货门松弛与酸反流及食管运动功能问的关系内镜下贲门松弛与酸反流及食管运动功能间的关系中山大学附属第一医院消化内科硕士研究生：张定国导师：崔毅副教授刖舌正常内镜检查，倒镜观察胃底贲门时，贲门口应紧绕镜身，中间没有间隙，贲门的解剖或功能异常，易导致反流。D e M e e s t e r l 研究小组认为正常贲门功能主要由L E S P 及L E S L 决定，贲门周径增宽时，需要更长的括约肌( 高压带) 来维持贲门的正常功能，否则导致贲门功能不全，易发生病理性酸反流。贲门功能不全诊断标准主要以食管测压结果判定”2 “3 ”，其标准为：( 1 ) L E S P 6 m m H g ，(
10、2 )L E S L 2 c m ，( 3 ) 腹段L E S L l c m 。目前对于贲门松弛尚无确切的诊断标准，内镜下的判断主要以倒镜观察胃底贲门时，镜身与贲门是否接触紧密而定，在影像学上，一般认为贲门增宽大于2 c m 为异常“1 。国内有学者提过胃食管前庭功能不全( 食管裂孔功能障碍) 概念6 ，其定义在食管和胃位置正常的情况下( 即无膈上胃囊) 发生胃内容物反流入食管n q 做胃食管前庭功能不全。由于静止高压带、锐利的食管胃角、膈食管裂孔的弹簧夹样作用，腹内萎陷段和贲门粘膜皱襞作用等因素存在，所以胃食管前庭段具有防止胃内容反流的作用。上述因素发生障碍就可导致胃食管前庭功能不全。其进
11、一步发展可形成裂孔疝。其诊断主要依靠x 线，典型x 线表现有：1 ) 食管裂孔增宽，最宽时达到或超过2 O c m ；2 ) 胃贲门部里幕状上提至膈肌上：3 )中山大学砸0 学位硷文内镜下赍门松弛与酸反流放盘管运动功能问的关系可见明确的胃食管反流；4 ) 并发食管炎的x 线表现。其与内镜下描述的贲门松弛有类似。很多文献报道，胃食管反流病(G a s t r o e s o p h a g e a lr eC l u xd i s e a s e ，G E R D ) 、食管裂孔疝( h i a t u sh e r n i a ，H H )贲门较正常人松弛，有学者把这种现象描述为“扩大的贲门”
12、3 。但是关于贲门松弛本身的研究并不多。J o h n E l 用自行设计的包括恒压器测压器透视为一体的仪器比较了静息时，G E R D 、H H 、正常对照贲门口直径大小，结果表明G E R D 及H H 患者贲门直径较正常宽，并且在同样压力情况下，H I I 的贲门开放更明显。O w e n 。在一项临床研究中对4 5 例反流性食管炎、1 7 例长节段B a r r e t t 食管、1 5 例短节段B a r r e t t 食管患者及2 5 例对照组( 有消化性溃疡病史但无反流症状) 进行了比较，所有患者及对照组均行迷走神经离断术，术中定量测量了责门周径，结果显示对照组平均责门周径为6
13、 3 c m ，R E 绸8 9 c m ，B E 组1 3 8 c m ，两两间比较均有统计学差异( P 4 2 及D e M e e s t e r 评分 1 4 7 2 为异常酸反流判定标准。食管腔内压力测定是诊断食管运动机能异常的标准检查技术，它直接通过测定食管括约肌和食管体部收缩功能来诊断食管功能性疾病，具有很高的准确性和特异性。食管测压是借助于压力传感器测量食管腔内压力，从食管不同平面作压力记录，通过放大和记录装置描绘出食管运动图形。临床上常用的测压方法主要有液导法、微型腔内传感器法、气导法、无线电遥控法等，其中低顺应性毛细管内镜下贵门松弛与酸厦流及食管运动功能问的关系连续水灌注测
14、压系统是目前最常用的方法。该系统包括微泵灌注装置、测压管、压力传感器和记录仪。食管压力测定为诊断食管运动疾病的基本方法，可以确诊原发性食管运动疾病，对有全身性疾病又有食管症状的患者，食管压力测定可以发现食管异常的运动。对于明确吞咽困难及食管源性胸痛的诊断，食管测压也有帮助，食管压力测定还用于评价药物或手术治疗食管运动性疾病的疗效。尽管食管测压并不直接反映反流，故不能用于N E R D 诊断，但它可反映食管腔内压力变化，显示食管下括约肌( L l ! S ) 和食管体部在静E tB , 拇n 吞咽后的动力状况，为深入研究G E R D 发病机制及N E R D 诊治提供客观的参考依据。如LE S
15、 压力明显低下，尤其是 1 5 l I n H g ( 1l l l l 1 l g = O 1 3 3 k P a ) ，远端压力 2 0 m m H g 。I E M ”( 无效食管收缩) 指食管远端蠕动波幅 0 0 5 ) 。表3 病例组和对照组食管2 4 hp H 检测结果比较4 、病理性酸反流检出情况：根据D e M e e s t e r 积分 1 4 7 2 判定为病理性酸反流p l i ( i ) ，结果显示责门松弛组有d 例p H ( + ) ，占2 5 。其中有2 例积分 4 0 。1 0 例对照组全部p H ( 一) 。经x 2 检验，P O 0 5 ) 。4 例p H
16、( + ) 的患者食管远端蠕动波幅均 O 0 5 ) 。见表5表5 病例组与对照组食管运动功能障碍比较分组总例数L E S PI E M湿咽成功率例数百分率例数百分率例数百分率病例组2 0对照组1 0713 5 1 0 723 5 62 0 13 0 1 0 P值01700 4 1 30 2 7 47 、酸反流与L E S P 间的关系：将2 0 例病例组的L E S P 与总2 4 小时p H O 0 5 ) 与F a l a v i g n aM7 等的研究结果不符，可能原因：( 1 ) L E S P 正常范围较大，且受很多因素影响，且定点牵拉法仅记录某一时间点的L E S P ，所以，“所谓”食管下括约肌静息压正常值本身就只是一个“近似值”而已。( 2 ) 研究对象有差异，F a l a v i g n a 研究对象主要是有明显胃食管反流症状的患者，而本研究排除了这部分患者( 3 ) 病例组和对照组样本
