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1、海峡两岸中医药发展大会C r o s s S t r a i tC o n f e r e n c eo nt h eD e v e l o p m e n to f T r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e中西医结合治疗H I V I A I D S 的机遇与挑战王阶吴欣芳中国中医科学院广安门医院北京1 0 0 0 5 3艾滋病( a c q u i r e di m m u n o d e f i c i e n c ys y n d r o m e ，A I D S ) 是由人类免疫缺陷病毒( h u m a ni m m u n
2、 o d e f i c i e n c yv i r u s ，m v ) 引起的一种传染病，其特征为H I V 特异性攻击辅助性T 淋巴细胞，造成人体免疫系统的进行性破坏，导致各种机会性感染和相关肿瘤的发生，最终导致死亡。目前，艾滋病在全球呈不断扩散和流行的趋势。联合国艾滋病规划署( U N A I D S ) 及W H O 最新流行报告显示【1 1 ：到2 0 0 7 年底全球已有3 3 0 0 万H I V 感染者，2 1 0 万人死于A I D S 。据卫生部、联合国艾滋病规划署和世界卫生组织联合对中国艾滋病疫情进行的估计，截至2 0 0 7 年底，中国现存艾滋病病毒感染者和病人约7
3、 0 万( 5 5 万8 0 万) ，其中艾滋病病人8 5 万，全人群感染率为0 0 5 。在全世界范围内，艾滋病已经排在人类死因的第四位，成为人类面临的灾难性疾病。艾滋病的预防和治疗已经成为人类共同的责任，寻找有效的治疗方法至关重要。1 目前艾滋病治疗现状及存在的不足近2 0 多年来，各国研究人员通过不懈的努力，已在A I D S 的流行病学、病毒学、免疫学、分子生物学和临床治疗等方面取得了重大的进步。特别是对H I V 病毒的结构、H I V 基因组及蛋白质结构及主要功能、H I V 生命周期和H I V 引起艾滋病的过程等的研究取得了突破性进展，为抗H I V 治疗提供了更多、更新的理论
4、依据。目前，所有的抗H I V 药物都针对病毒复制循环过程中所需的酶及蛋白，但没有一种药物单独应用能够将病毒载量持续控制在检测不到的水平。高效抗逆转录病毒疗法( H i g h l yA c t i v ea n t i r e t r o v i r a lT r e a t m e n t ，H A A R T ) 是美籍华人何大一博士首先提出，即：联合应用作用于H I V 病毒复制各个阶段的药物，以最大限度地抑制病毒在细胞内的复制，使患者免疫功能的损伤降低到最低限度或使受损的免疫功能逐渐得到恢复。H A A R T 的出现显示了强大的临床治疗效果，从而使人们认识到艾滋病并不是一种不能控制
5、的疾病。这种临床效果主要体现在以下几个方砸：病人的病毒血症受到明显抑制，并发机会性感染减少，生存质量明显提高，降低了艾滋病患者的死亡率并延缓了病毒耐药性的出现。在此基础上，1 9 9 7 年法国的A u t r a n 教授提出【2 】，在有效的三联抗病毒治疗后，被H I V 破坏的A I D S 患者的免疫功能可以得到成功重建，患者能够长期存活，从而改变了A I D S 免疫功能破坏是不可逆转的传统观点，即H I V 感染病人，只要经联合抗病毒治疗后，病毒的活动复制被控制且能维持足够长的时间，其免疫功能都可能恢复。目前，H A A R T 疗法在l 临床上得到了广泛的应用。我国H A A R
6、 T 治疗方案可分为3 类：基于P I 的H A A R T 治疗( 不含N N I i - r I s ) ，如双汰芝+ 佳息患( J z T + 3 T C + I D V ) 、双汰芝+ 奈非奈韦( 越玎+ 3 T C + N F V ) ；基于N N R T I s的H A A R T 的治疗( 不含P I ) ，如双汰芝+ 施多宁( A Z T + 3 T C “ 4 - E V F ) 、双汰芝+ 奈韦拉平( A Z r + 3 T C + M 伊) ；3 N R T I s 治疗( 不含N N - R T I s 和H ) 如三协维( J z T + 3 T C + A B C
7、) 。H A A R T 疗法的临床疗效已经得到证实，但在取得巨大成功的同时，还存在着以下问题，这些问题的存在促进了中医药干预H I V A I D S 的研究，并且使得中医药联合H A A R T 成为一种新的治疗思路和方法。首先，对于免疫重建方面，完全依靠H A A R T 治疗显示出了一定的不足：第一、仅有部分病人可以做到免疫功能重建，有报道认为口一，约5 1 5 的患者即使在血浆病毒载量被持续有效抑制的情况下，C D 4 + T 淋巴细胞数量也没有明显增加，原因尚不明确。第二、免疫重建是否能恢复到正常水平尚未证实，既迄今为止，并没有观察到免疫功能的完全恢复。第三、病人特异性抗H I V
8、 免疫能力未能恢复( 包括T 4 活化反应能力和C T L s 的杀伤能力) 第四、H A A R T 后l 2 年的免疫重建的观察是否相对较短，H A A R T 治疗的免疫重建长期效果的研究仍有待于进一步观察。其次，H A A R T 疗法的毒副反应非常常见，部分患者难以坚持服药。由于H A A R T 疗法是多种药物的组合用药，要同时使用而且需长期使用，每种药物的毒副作用不尽相同，临床症状也表现出多样性。H A A R T 的不良反1 2 8海峡两岸中医药发展大会竺竺! ! ：兰塑堡曼竺垒翌翌! 曼竺些里! ! ! ! ! 旦堂坐2 1 旦型堕旦呈型兰堕望! ! ! 坚望型竺应成为艾滋病
9、治疗中的一个突出问题【5 】：抗逆转录病毒疗法在治疗早期常见轻度副作用，包括胃肠道症状如难以忍受的恶心、呕吐、腹泻、腹痛，可以短期或持续存在。以及特定药物如A Z T 的骨髓抑制，A B C 引起的高敏反应如发热、全身不适以及呼吸困难等，E F V 的中枢神经系统毒性如头痛、头晕、失眠及非正常思维，I D V 引起的肾结石以及非核苷类药物引起的皮疹以及肝功能异常等。另外，治疗晚期严重的副作用包括：乳酸增多症、肝脏脂肪交性、高乳酸血症、肝脏毒性、高血糖、脂肪分布不均、高血脂、出血、骨质疏松症和皮疹等。第三、抗病毒药物的耐药性H I V 出现耐药性是其基因的高度变异性和药物选择压力共同作用的结果。
10、在一项横向研究中发现【6 】，4 4 进行H A A R T 治疗的患者，对至少一类药物有耐药性。H I V 有很强的复制能力，每天约产生1 0 1 0 个病毒粒子，而H I V 逆转录酶缺乏校读功能，平均每2 0 0 0 5 0 0 0 个碱基中即可产生1 个错配。除此之外，基因重组也可进一步增加基因变异。由此而产生的结果是，大量病毒的变种，包括那些与耐药有关的突变，可同时存在于一个被感染的个体中，这些在一个H I V 感染者体内存在的所有病毒变种的集合称为“病毒准种”其中，适应性最强的病毒为优势种。在抗病毒药物的选择压力下，敏感毒株受到抑制，耐药毒株趁机大量繁衍而成为优势种。总之，H I
11、V 的耐药性是体内微环境和H I V 遗传特性相互作用的结果。随着高效抗逆转录病毒联合疗法( H A m 玎) 中多种药物的联合使用，多重耐药株也开始出现，但所产生的基因突变的情况将更为复杂。耐药性的产生不仅对正在治疗者产生影响，而且对新的慢性感染者的未来的治疗也将受到严重的限制。此外，H A A R T 治疗需要长期服药，由此带来的昂贵的治疗费用，影响了其广泛应用。因此，国外正在进行H A A R T 加免疫促进剂治疗、H A A R T 间歇疗法等新疗法，以期使H I V A I D S 病人的H I V 复制得到抑制，免疫功能得到更进一步的重建。但都处于研究阶段，临床疗效并未得到肯定。2
12、 中医药干预艾滋病的理论基础2 1 中医对艾滋病的认识中医古籍虽无艾滋病的记载，但根据其病因、发病特点、临床表现等方面的特征，可将其与中医的传统理论相联系，来指导如何运用中医药来治疗艾滋病。如有学者认为：从病因学角度，可以把艾滋病归于温病中的“瘟疫”范畴；根据其发病特点，潜伏期较长，发病缓慢，而一旦发病后，病情急剧进展，可归于中医的“伏气温病”。此外，根据其临床表现，艾滋病整个病程中涉及的中医病证还包括鹅口疮、喘咳、泄泻、虚劳等数十种。从8 0 年代末，我国中医药工作者就探讨如何从中医药治疗艾滋病，对艾滋病的病因病机有了较为深刻的认识。目前主要认为：H I V A I D S 患者所感“疫毒”
13、之邪为主要病因，是本病发病之源，机体正气的亏虚则是最终导致本病发生、发展的内因。对于本病的病机演变主要有以下几种认识。一种观点认为，H I V 感染人体后，会出现类似瘟疫的临床表现，有卫气营血的传变过程。如李国勤【7 】认为：人体感染H I V 之邪后，机体卫气营血功能失常，进而使三焦脏腑产生病理变化。第二种如孙利民1 8 l 、彭勃【9 】等认为，与感染其他“疫毒”不同，感染H I V 后，不经卫气营血传变，而“直中”人体营分、血分及本元之气，引起的一系列病理改变，导致艾滋病的发生、发展。第三种观点认为【l o 】，本病为湿热疫邪寄留在既能达表又能入里的脏腑三焦，进而阻遏全身气机的升降出入，
14、影响三焦气化功能，使脏腑经络失于营养、温煦和激发，导致机体生理功能紊乱、正气不足，进而痰饮、瘀血等病理产物形成。变证蜂起，救治棘手。第四种观点认为【n d 3 1 ，正虚在先，导致机体易感疫毒之邪，疫毒久稽，累及脏腑，进而导致瘀血、痰饮等病理产物蓄积体内，变生各种临床见证。目前，多数学者更倾向于第二种观点，它似乎更符合H I V 感染机体、导致机体免疫功能损伤并最终导致艾滋病发生、发展的病理过程。2 2 中医对人体免疫功能的认识艾滋病是一种免疫性疾病，已有研究表明，在艾滋病的治疗中，除了抑制病毒的复制，免疫功能的存在和恢复是决定治疗成败的关键。早在两千多年前，中医对人体的免疫功能就有所认识，如
15、素闯遗篇刺法论和素问评热病论就分别提出了“正气存内，邪不可干”和“邪之所凑，其气必虚”等论点其中正气概括了机体免疫系统的正常机能。正气是指人体抗御病邪、维持正常生命活动的基本物质和生理机能，具有祛除邪气，调节阴阳，保护机体的作用。这与西医免疫系统的防御、自稳、监视三大功能基本一致。这种具有免疫学认识的医学思想指导了我国两千多年的医学实践，在针对各种免疫功能低下疾病的治疗中，中医有益气扶正免疫疗法，补肾固本免疫疗法，活血化瘀免疫疗法及清热解毒调节免疫机能等疗法【1 4 J 。1 2 9海峡两岸中医药发展大会C r o s s S 口a i tC o n f e r e n c eo nt h e
16、D e v e l o p m e n to f T r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n e3 中医药联合H A A R T 治疗艾滋病的临床研究基于对艾滋病及人体免疫功能的认识，多年来，我国学者在中医治疗艾滋病方面进行了不懈的探索，做了大量的工作，并已经取得了很大的成就。例如，目前体外已经筛选出了上百种抗卸【v 的中药及提取物，但有学者认为，尽管从动物或体外实验发现这些中药确有抗I - M V 作用，用于临床，却未见到相应效果，这说明实验研究与临床运用之间在结果上存在差异。应用于艾滋病治疗的复方研究很多，这些复方包括小柴胡汤、理中汤、中国1 号方、中国2 号方、中研I 号方、中研号方等数十种。虽然有研究显示单纯应用这些复方治疗I - 1 1 V A I D S 有一定的临床疗效。但还需要更加严格设计的临床试验来验证业已证明H A a 尽T 的抗m V 病毒疗效，中药的抑制病毒作用还远不如现代医学，如有研究运用传统中药治疗2 0 0 例t t F v A
