《机械通气模式及其临床应用进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《机械通气模式及其临床应用进展（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、机械通气模式及其临床应用进展 安贞医院呼吸科朱光发近年来，人工呼吸支持技术进展迅速，先进的电子计算机技术、传感技术、呼吸监测技术与呼吸病理生理新理论的不断融合使呼吸治疗技术有了长足的发展。对严重呼吸衰竭的治疗观念较以往有了很大改变，新的机械通气模式不断出现并应用于临床，为临 床医生提供更多的治疗选择。如何评价这些新的机械通气模式和实际应用价值是危重病医学领域研究的热点课题之一。本文重点介绍在这一领域中的研究进展。一、传统通气模式与新通气模式所有通气模式可归为两大类：( 1 ) 完全遥气支持( 呼吸机提供患者的整个分钟通气量) ；( 2 ) 部分通气支持( 分钟通气量由呼吸机和患者的自主呼吸两部
2、分构成) 。其中完全通气支持包括：控制或辅助一控制通气( C M v ) 、设定呼吸频率接近正常呼吸频率时的同步间歇指令通气( S I M V ) 、压力调节容量控制通气( P R V C ) 。部分通气支持包括：低频 率的S I M V 或压力支持通气( P s v ) 、S I M V + P S V 、容积支持通气( v s v ) 、双相气道正压( B i p h a s i cP o s i t i v eA i r w a yP r e s s u r e ，B I P A P ) 遥气、压力释放通气( A P R V ) 、比例通气( P A V ) 、适应性支持通气( A d
3、a p t i v es u p p o r tv e n t i l a t i o n ，A S V ) 、持续气 道正压通气( C P A P ) 等。根据出现顺序的先后和设计原理不同，一般将C M V ( 可以是压力控制、也可以是容量控制) 、S I M V ( P - S I M V ，V S I M V ) 、P S V 、C P A P P E E P 等通气模式称为常规通气模式，而将目前应用尚不十分普及，经验尚不丰富的其他模式如P R V C 、V S V 、B I P A P 、A P R V 、P A V 等模式称为新的通气模式。在品牌众多的呼吸机中，存在同一模式不同名称的
4、现象，这种命名的混乱给临床医生对通气模式的理解造成困难，如乌牌呼吸机中的容积保障压力支持( v o l u m ea s s u r e dp r e s s u r es u p p o r t ， Y A P S ) 模式和熊牌( B e a r1 0 0 0 ) 呼吸机的压力增强( P r e s s u r ea u g m e n t a t i o n ) 模式的基本原理都是将辅助与控制通气模式有机结合，在每一次呼吸周期中通过自动反馈机制，在患者的呼吸力学不断变化的情况下，对通气压力和容量进行双重控制来达到预定的目标潮气量，从而使通气支持水平能适应患者的呼吸能力和通气需要。因此，应
5、重 点了解每一通气模式的工作原理才能正确应用于临床实践。机械通气技术领域中另一热点问题是机械通气辅助措施的开发和应用，如一氧化氮吸入技术、表面活性物质补充技术、气管内吹气技术、人工膜肺技术( E C M O ) 、俯卧位通气技术、部分液体通气技术等都可归属于新的通气模式，其临床应用价值也深入研究和探讨之中。二、几种新的通气模式与l l 缶床应用评价 1 、P R V C 和V s vP R V C V 是一种压力控制，时间、流速或压力触发，压力限制，时间切换的通气模式。是S e r v 0 3 0 0 A 型呼吸机特有的通气模式。其特点是呼吸机连续测定呼吸系统顺应性( 受肺、胸廓、气道阻力影响
6、) ，自动调整压力切换水平，保证潮气量。呼吸机首次送气的压力为5 c m H 2 0 ，呼吸机自动计算该压力下获得的通气量。在随后的三次通气中，呼吸机逐步调整压力水平，达到预定潮气量的7 5 ，此后呼吸机根据前一次通气计算出的顺应性，自动调节吸气压力以便达到预定肺容积。每次通气之间的压力差不超过3c m H = O ，最大压力不超过预定压力( 压力上限) 下5c m H 。O 。P R V C V 可用于控制性通气，适用于自主呼吸功能不良的患者。P R V C V 调节主要应设定压力切换水平，压力水平过低达不到预设潮气量；压力水平过高则安全性差。其它参数的设置可根据呼吸机面板上的液晶闪烁提示进
7、行。V S V 是一种压力控制，压力或流速触发，压力限制，流速、时间或容量切换的通气模式。其工作方式类似于P S V ，不同之处是操作者可设定目标通气量，即具有P S V 的特点并保证潮气量恒定。可看作是P R V C V 与P S V 的结合，呼吸机随顺应性和气道阻力的变化，自动调整P S V 水平以保证潮气量。当患者的自主呼吸消失时V s v 自动转为P R V C V 。V S V 主要用于自主呼吸功能良好的患者。P R V C V 和V S V 具有以下共同的优点：减少镇静剂和肌肉松弛剂的用量；患者 感觉舒适；保持较低的气道蜂压；改善机械通气对循环的不良影响；以辅助通气取代控制通气；缩
8、短撤机过程，减少住I C U 时间；减少肺气压伤等机械通气并发症。2 、A S V是瑞士生产的G A L I L E O “伽利略一呼吸机特有的新的通气模式。是一种能适应病人通气的需求的自动模式。A S V 的调节方法简单方便，应用时首先输入A S V 通气参数：( 1 )压力值：在报警窗内设置压力上限( 一般为4 5 c m H 2 0 ) ，则A S V 时的最大吸气压力为 预定压力上限下1 0c m H 2 0 ；( 2 ) 体重，输入患者的理想公斤体重；( 3 ) 输入分钟通气百分数( M i n V 0 1 ) 。选择选择触发方式和触发灵敏度并根据临床需要设置P E E P C P
9、A P水平后即可对绝大多数患者进行通气治疗。A S V 主要原理和优点有：( 1 ) A S V 自动调节来适应病人的通气需求，可用于自主及指令性通气，当病人自主呼吸停止时，A S V 自动进入指令性通气；而当自主呼吸恢复时，A S V 自动进入支持通气阶段。总之，该模式以最低的气道压力、最佳的呼吸频率来满足 病人的通气需要；( 2 ) A S V 是第一个自动撤机支持系统，A S V 从开始工作的瞬间状态就自动地引导病人走向脱机；( 3 ) A S V 能提供安全的最低分钟通气量；( 4 ) A S V 自动维持最佳通气方式，A S V 能持续监测病人每一次呼吸的肺顺应性、气道阻力几自主呼吸
10、状况，根据测得数据重新计算最佳气道压力和通气频率，以达到最佳通气状态，并始终引导病人进入脱机状态。3 、B I P A P 、A P R VB I P A P 是让患者的自主呼吸在双压力水平的基础上来进行，气道压力周期性地在高压力和低压力两个水平之间转换，每个压力水平均可独立调节。以两个压力水平之间转换引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助的作用。A P R V 是在B I P A P 基础上，通过间歇释放气道内压力来实现肺泡通气的一种新的通5 5气模式。也就是说，潮气量v T 主要是由气道内高压( C P A P 水平) 向气道内低压( 压力释放水平，是一种通过电磁阀控制的压力释放) 切换时产
11、生的。、，T 大小除与C P A P 和释放压力水平差有关外，还与呼吸系统总的顺应性、阻力和压力释放持续的时间有关。在顺应性和阻力相对固定时，气道内压力变化越大则释放的呼气容积越大，压力释放的时 间一般需要大于1 5 秒( 多为1 5 _ 2 0 秒) 才能保证足够的通气。A P R V 保留了患者的自主呼吸功能，并保持整个吸气相( 占整个呼吸周期中的大部分时间) 气道内的正压，通过调节压力释放水平还可以产生一定水平的呼气末正压，上述特点使A P R V 具有改善氧合效果好、气道内压力低、对血流动力学影响小和气压伤发生率低的优点。A P R V 与I M V + C P A P 模式比较，两者
12、都是自主呼吸与辅助呼吸结合的方式，但v T 产生机理不同。与I M V + C P A P 相似，当呼吸机辅助呼吸次数增多时，自主呼吸将减少，所以当压力释放 次数减少时自主呼吸次数增加，反之当压力释放次数增多时自主呼吸成分减少，病人的分钟通气量主要由呼吸机控制，因此A P R V 也可用于肌松的患者。A P R V 通气适合于除慢性阻塞性肺病以外的所有急性呼吸衰竭患者的治疗，特别是对急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征患者可能效果更好。因为A P R V 是一种新的通气模式，临床应用时间尚短，需经大规模前瞻性对照研究结果出来后才能客观评价其疗效。应用时特别注意监测分钟通气量和呼吸频率的变化，如果呼吸频
13、率超过3 0 次分，能产 生较高水平的内源性P E E P 。4 、P A VP A V 是近年来发展起来的一种新的通气模式，是呼吸生理和计算机技术结合的产物。它能够按照患者瞬间吸气努力的大小成比例地提供同步压力辅助使患者舒适地获得由自身支配的呼吸形式和通气程度。其绝大部分特点与P S V 一致，不同之处在于施加的气道压力水平也是由病人自己调节。因此P A V 能更好地协调人机关系，减少呼吸功，使机械通气支持更接近于正常生理呼吸。P A V 的基本工作原理是呼吸机根据测得的R a w 和E r s指标，结合从呼吸机管路中的压力、流速和容量感受器中反馈回来的信息，由两个控制开关( 阻力获得控制和
14、弹性获得控制) 自动调整P S V 水平。从理论上讲P A V 是一种十分优越的通气模式，但在实际应用过程中存在许多问题如( 1 ) P A V 需要实时地从呼吸管路的Y 型管处获得压力、流速和容量信息，任何一项信息的缺失或改变都可对病人造成危险。( 2 ) 需要准确测量R a w 和E r s ，而测定这些指标时多需要应用镇静剂或肌松 剂。( 3 ) 当R a w 和E r s 发生改变后，还得相应地调节P S V 水平。( 4 ) 病人必须有自主呼吸，没有自主呼吸P A v 模式无法工作。( 5 ) 存在“脱逸”现象( r u n a w a y ) ，当呼吸机管路有漏气时，呼吸机以很高的
15、流量送气以补偿漏气，此时并非患者努力的结果。( 六)P A V 模式不能控制v T 和呼吸频率，严格地说不能真正控制病人的呼吸方式。鉴于上述原因，础在急性呼衰中的作用有待进一步证实。5 、压力增强通气压力增强通气模式是B r a r l0 0 0 呼吸机所特有的。其主要目的是保障P S V 通气时的潮气量恒定，也可以理解为具有容量保证特点的P S V 。如前所述，当病人自主呼吸驱动减弱时，单用P S V 或P S V + C P A P 无法保证有效通气量，易造成通气不足。压力增强通 气模式就是针对此问题设计的通气模式。使用此模式时应首先预设适当的P S V 水平，然后选择一个最小的和备用支持
16、吸气流速，如果P S V 通气时、超过设定的最小、，T 值， 无压力增强，呼吸机仍按流速切换方式转化为呼气，如果v T 低于预设的最小v T ，备用支持气流装置向病人提供气流，直到达到预设的v T 后停止。此时气道内压力增加并超过P S V 水平，呼吸机以容量方式切换。压力增强虽然解决了v T 不足的问题，但因其没有对呼吸频率的备用支持，因此病人仍有发生窒息的危险。三、对新通气模式的总体评价和发展方向随着科技的进步和发展，新的通气模式必然不断涌现。总体发展趋势是更加重视保留患者的自主呼吸功能，进一步改进入一机协调性，最大限度的降低患者的呼吸功耗和避免人工呼吸支持相关的并发症。如最近开发和应用神经调节性辅助通气( n e u r a l l y - a d j u st e dv e n t i l a t o r ya s s i s t ，N A V A ) ) 就是将膈肌电活动信号作为呼吸机的触发信号，使呼吸机的力学触发更加接近患者的神经触发，减少力学触发的滞后现象，提高机械通气的舒适性。综合目前对上述新通气模式的临床应用文献，总体评价如
