内河船舶船员适任证书申请表

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1、内河船舶船员适任证书申请表内河船舶船员适任证书申请表内河船舶船员适任证书申请表填表日期： 年 月 日姓 名服务簿号码近期直边 5 厘米免冠白底彩色照片照 片性 别身份证号码出生日期文化程度联系电话联系地址及邮政编码专业学历校名： 专业： 毕业证编号： 毕业时间：近 3 年水上资历船 名职 务航 区船舶总吨/主机功率任解职日期（年、月、日）累计时间（月）最近 3 年水上交通事故（海损或机损事故）记录申请发（换/验/补）证或延伸航线现持适任证书等级/职务： 发证日期：航线（区）：发证机关：申 请适 任证 书等级/职务：航线（区）：再有效知识更新培训时间： 培训结果：本人或单位对以上所填内容和提交申

2、报材料的真实性负责，没有违反中华人民共和国内河船舶船员考试发证规则及有关法律、法规规定的情况并愿意承担相应责任。申请人： （个人签名或单位签章）说 明1、 用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。2、 申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。3、 请同时提供 2 张近期直边正面二寸免冠白底彩色照片，其中 1张贴于本表。此页内容由发证机关填写考试申请审查意见一审准考等级： 准考职务：准考航线：准考证号码： 签名： 日期：二审签名： 日期：考试科目船舶操纵/船舶动力装 置避碰与信号/船舶辅机职务与法规(船舶驾驶)/机舱管理(轮机管理)航道与引航(船舶管

3、理)/船舶电器(轮机基础)船 艺(驾驶常识)/轮机基础理论造船轮机大意(轮机常识)/造船大意实际操作考试记录人(签 名)成绩补考 1补考 2补考 3补考 4同意 1、签发 等级 职务适任证书。 2、签发航线（航区） 3、再有效审验。 发证申请审查意见一 审签名： 日期：二 审签名： 日期：意 见证书批准人签名： 日期：发 证 记 录等级职务签发日期印刷号A再有效审验签发及截止日期印刷号B（D）航 线签发日期印刷号C（E）制作人/日期核对人/日期备 注内 河 船 员 体 格 检 查 表体检日期： 年 月 日 体检医院：（公章）姓 名性别出生日期近期直边 5 厘米免冠白底彩色照片照 片身份证号码工

4、 作 单 位申 请 部 门甲板部 轮机部 其他以下均由检查医师填写，涂改无效1、四肢医师签名2、五官系统医师签名裸眼视力：左 右色觉：语言能力矫正视力：左 右暗适应：有夜盲症 无夜盲症听力0.5、1.0、2.0KH 频段上最小损失 dB3.0、4.0、6.0KH 频段上最小损失 dB3、心血管系统医师签名血压收缩压： 舒张压：职业禁忌症：4、呼吸系统医师签名职业禁忌症：5、神经、精神系统医师签名职业禁忌症：6、肿瘤医师签名职业禁忌症：7、传染病医师签名职业禁忌症：化验检查表面抗原： 阳性 阴性谷丙转氨酶： 升高 正常伤寒病菌： 阳性 阴性霍乱病菌： 阳性 阴性既往病史（以上各科医师均可询问并签名）医师签名：医师结论（未经相应医师签名，无效）该船员符合（不符合） 内河船员体检要求对其所申请等级和部门的要求。医师签名：注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。2、表中适用者打，不适用者打，不得留空。3、“医师签名册“栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，负责无效。